倉敷中央病院 総合周産期母子医療センター地域がん診療連携拠点病院災害拠点病院
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　医学生春季病院実習 申し込みフォーム
以下の項目を記載し「申込書を送信する」を押して下さい。
氏　　名 （漢字） （ふりがな）
生年月日 昭和平成 年 月 日
年　　齢 歳
性　　別男　　女
大　　学
学　　年５回生　　４回生
住　　所 1.〒　住所
2.〒　住所
※必要な方は、現住所、帰省先など2箇所ご記入ください。
   案内文書は住所１へ送付いたします。
電話番号1.　　2.
E-Mail1.　　2.
希望内容 病院実習（３日間)　　 １日見学
実習・
見学希望コース、
診療科

病院実習をご希望の方は、以下から、実習コースと希望科を選択してください。
複数のコースにまたがる実習を希望される方はお問い合わせください。
第１希望科が受入れ不可能な状況であれば、第２希望科以下の実習に変更させていただくことがあります。なお、１日見学の方も、希望科を挙げてください。

内科系総合     内科系選択     小児科     外科系     産婦人科

　　 第1希望科
　　 第2希望科
　　 第3希望科
　　 第4希望科

【内科系総合コース】
   消化器内科 循環器内科 神経内科 糖尿病内科 腎臓内科 内分泌代謝・リウマチ内科
   血液内科 呼吸器内科 総合診療科
【内科系選択コース】
   放射線科 リハビリテーション科 臨床検査科 病理検査科 精神科 救急診療
【小児科コース】
   小児科
【外科系コース】
   整形外科 脳神経外科 外科 呼吸器外科 心臓血管外科 泌尿器科 形成外科 眼科
   耳鼻咽喉科・頭頸部外科 麻酔科・集中治療 皮膚科
【産婦人科コース】
   産婦人科
希望日程 第1希望月日〜月日
第2希望月日〜月日
第3希望月日〜月日
第4希望月日〜月日
宿泊希望 有　　無　　
希望事項（できるだけ、どちらか選択してください）
希望実習科優先　　希望日程優先　　
（できるだけ、どちらか選択してください）
希望科１科のみでよい　　複数科を見てみたい(2科)
実習経験 当院の病院実習参加経験
無　　有　（有の方平成23年春実習　　平成23年夏実習
その他　　）

【参加経験ありの方】　オリエンテーション参加希望　有　　無
（春・夏の病院実習経験者の方のみ、初日午前中のオリエンテーションを省略することができます）
その他今回の病院実習についてご希望やご質問がありましたら、自由にご記入ください。

当病院における臨床研修について、ご質問がありましたら、自由にご記入ください。
 
 

《連絡先》

〒710-8602　岡山県倉敷市美和1-1-1
財団法人　倉敷中央病院　人事課　（担当：西口）
TEL　(086) 422-0210
FAX　(086) 421-3424
E-mail jinji@kchnet.or.jp
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