薬剤本部

入院時薬剤情報提供フォーム

患者氏名

患者氏名(ふりがな)

患者ID(当院のもの)

生年月日

貴施設名

住所

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電話番号

(半角数字、例:03-1234-5678)

FAX番号

(半角数字、例:03-1234-5678)

メールアドレス

確認が取れるメールアドレスを入力してください。

担当薬剤師

 この情報を伝える上で、患者からの同意を得ておられますか?

<報告内容>該当する項目にチェックをしてください

薬剤アレルギー・
副作用歴

アレルギーのある薬剤名
入院前の管理方法
入院前の服薬状況
投与経路
お薬手帳
OTC・サプリメント

「あり」の方は下の欄へご記入ください

現在使用している医薬品一覧
処方元の医療機関・調剤日・処方日数についても記載してください。
他薬局での薬剤情報も分かる範囲で構いませんので記載してください。

退院前カンファレンス開催連絡について

当院からの連絡を希望される方は以下にチェックをしてください。

<備考>必要に応じて記載してください

実際の内服方法、薬剤変更の履歴やその理由、減薬希望の有無、薬剤に対する意識や理解度についてもお知らせいただけると幸いです。