指定難病更新申請の臨床調査個人票発行について

例年、特定医療費(指定難病)の更新申請時期(6月~7月)は窓口が大変混雑します。
窓口での混雑を避けるため、できるだけ郵送によるお申し込みにご理解とご協力をお願いします。

ご郵送でのお申込み

次の書類等をご用意いただき、文書係にご郵送ください。
※一部郵送ではお受けできない場合もございますのでご了承ください。

【必要となる書類等】

  • 臨床調査個人票(下記①~⑦をご記入ください)
    ① 基本情報欄
    ② 社会保障欄(様式により、ない場合があります)
    ③ 生活状況欄(様式により、ない場合があります)
     余白等に次の事項をご記入ください
    ④ 診察券番号
    ⑤ 診療科
    ⑥ 担当医
    ⑦ 連絡先
  • 特定医療費(指定難病)受給者証のコピー
  • 現金(文書料金 3,300円/1通 と 簡易書留料 410円)※1通の申し込みの場合 3,710円

※病院が作成する医療費管理票が必要な場合はその旨もご記入ください。

郵送先 〒710-8602 岡山県倉敷市美和1-1-1 倉敷中央病院 文書係宛

 

受付窓口でのお申込み

次の書類等をご用意いただき、1-15文書受付窓口にてお申込みください。

【必要となる書類等】

  • 臨床調査個人票(下記①~③をご記入ください)
    ① 基本情報欄
    ② 社会保障欄(様式により、ない場合があります)
    ③ 生活状況欄(様式により、ない場合があります)
  • 診察券
  • 特定医療費(指定難病)受給者証
受付窓口 1-15文書受付窓口
受付時間 月~金 8:30~16:45 (土、日、祝祭日を除く)

 

お受け取り

臨床調査個人票の作成が完了しましたら、原則、簡易書留(対面受取り)で郵送いたします。
郵送料410円をいただきますのでご了承ください。

※お申し込みを受けてから約1か月のお時間をいただきます。
※ご希望により窓口でのお渡しも可能です。お申し込み時にお申し出ください。
※代理の方がお受け取りされる場合は、委任状、代理人の身分証明証の提示をお願いします。

文書料金 臨床調査個人票 3,300円(1通につき)
※文書料金は前払いになります
※ご郵送でのお申込みの場合は現金書留にてご郵送をお願いいたします。

 

電話でのお問い合わせ

代表電話 086-422-0210
受付時間 月~金 8:30~16:45 (土、日、祝祭日を除く)
電話交換係へ文書係担当とお伝えください。