専門研修病院見学 申込

姓　

名　

せい

めい

• –
• —北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

※郵便番号がわからない場合はこちらをご覧ください。

※メールアドレス変更等でメールにてご案内できなかった場合、案内文書はご記載住所へ送付いたします。

• –
• —北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

※必要な方は、帰省先をご記入ください。

※パソコン用メールアドレスをご記入ください。

※ご入力頂きましたメールアドレスに診療科よりご連絡させて頂く場合もございます。ご都合が悪い場合は備考欄にその旨ご記入ください。

[内科系]

消化器内科循環器内科脳神経内科糖尿病内科腎臓内科内分泌代謝グループリウマチ・膠原病グループ血液内科呼吸器内科精神科総合内科総合診療科小児科放射線診断科放射線治療科リハビリテーション科臨床検査・感染症科病理診断科

[外科系]

整形外科脳神経外科外科呼吸器外科心臓血管外科麻酔科形成外科泌尿器科耳鼻咽喉科眼科皮膚科産婦人科救急科（ER）救急科（外傷・急性期外科）集中治療科

※原則として、１日１診療科の見学となります。
※見学希望科が複数の場合は、希望順位を備考欄に記載してください。

第1希望

～ ( ) 日間

第2希望

～ ( ) 日間

第3希望

～ ( ) 日間

※土・日・祝日は受入できません。

※公共交通機関でお越しください。

前日

有無

当日

有無

※当院の規定により、どちらか一方（前日泊or当日泊）の宿泊先をご用意させて頂きます。（宿泊費全額当院負担）

※岡山県内にお住まいの方・帰省先が岡山県内の方は、原則ホテルの提供はございません。特別な事情により希望される方・県北にお住まいの方は備考欄にご記入ください。（要相談）

リスクアセスメントのため見学希望日時点の接種状況を確認させていただいております。
ワクチン接種の有無は、見学の条件ではございません。

3回接種済接種予定なし

※記載頂いた内容は診療科へお送り致します。