倉敷中央病院の弁膜症治療
TAVI(TAVR)，MitraClip

TAVI(TAVR)の治療適応

外科的人工弁置換術の危険性が高い、もしくは不可能と判断された場合に適応となります。
具体的には、非常に高齢である、肺や肝臓の病気の合併がある、心臓外科手術を受けたことがある、胸部への放射線治療を受けたことがある、予後が1年以上と考えられる悪性腫瘍の合併がある、脆弱である（寝たきりであるなど、高度に衰弱している場合はTAVIも不適となります）などが挙げられます。 
近年、デバイスの改良や経験の蓄積などによりTAVIの成績はかなり良好なものとなっています。TAVIの治療成績の改善に伴い、手術の危険性が高いから中間である患者さんにTAVIの適応が拡大されつつあります。 2020年に本邦の弁膜症ガイドラインの改訂が行われ、若年の患者さんにもTAVIの適応が広がりました。このような流れの中で、2021年2月1日より透析患者さんへのTAVIが可能となりました。
TAVIを行う上で最も重要となるのは、適応を含めた術前評価です。造影CTや心臓超音波検査等で心臓および全身状態の評価を行い、循環器内科医、心臓血管外科医、麻酔科医、画像診断専門医などの多職種からなるハートチームでカンファレンスを行い、TAVIの適応および治療方針を決定します。

TAVI(TAVR)の実際

TAVI(TAVR)では術前評価が極めて重要です。造影CTや心臓超音波検査等で心臓および全身状態の評価を行い、ハートチームカンファレンスでTAVI(TAVR)の適応および治療方針を決定します。 
治療においては、体への負担を考え足の血管からの治療（大腿動脈アプローチ）を第一選択としますが、足の血管径が細すぎたり、狭窄があったり、蛇行が強い場合などでは胸壁からの治療（心尖部アプローチ）の適応となります。治療は局所麻酔下で行い、最短で術後3日での退院も可能です。
TAVI(TAVR)に使用する人工弁は、金属の網（ステント）の中に生体弁（動物の組織から作った弁）を縫い付けたものです。現在、足の血管からの治療に使用される人工弁はSAPIEN3（バルーン拡張型）とEvolutR（自己拡張型）の2種類で、いずれの弁も、従来の人工弁（SAPIEN XT/CoreValve）に比べて明らかに性能が向上しています。大動脈弁および大動脈弁輪部の形態や大きさなどからどちらを使用するか決定します。
経大腿アプローチ
経心尖部アプローチ

MitraClip治療の実際

僧帽弁は心臓の左心室と左心房の間にある弁で、その弁が閉まりきらずに左心房に血液が逆流する病気が僧帽弁閉鎖不全症です。重症の僧帽弁閉鎖不全症は息切れや倦怠感、入院が必要な心不全をきたし、これまで外科的手術（弁置換術・弁形成術）が根本的な治療とされてきました。しかし、心臓の動きが悪かったり、また他の合併症が多いことにより、手術の危険性が高くなり、手術を断念する、もしくは積極的にお勧めできない患者さんが少なくありませんでした。今回、2018年4月から施行可能となったMitraClipシステムを用いた経カテーテル僧帽弁クリップ術は外科手術に比べ安全性が高く、手術の危険が高い患者さんでも治療可能です。
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MitraClipの適応

MitraClipは外科的弁置換術・形成術の危険性が高い、もしくは不可能と判断された場合に適応になります。
具体的には、非常に高齢である、心臓手術の既往がある、心臓の動きが悪い、悪性腫瘍の合併がある、免疫不全の状態である、脆弱である、などが挙げられます。またこれらに加え、前述のようにクリップで僧帽弁を閉じるという性質上、僧帽弁の形態によりMitraClipの治療自体が困難な患者さんもいらっしゃいます。最終的には全身状態の評価とともに、心臓超音波画像等で僧帽弁の評価を行い、循環器内科医、心臓血管外科医、麻酔科医などの多職種からなるハートチームで議論し、MitraClipの適応と治療方針について決定します。
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