TAVI　手術をしない弁膜症（大動脈弁狭窄）の治療

1. 低侵襲の治療　TAVIについて

■重症の大動脈弁狭窄症は、胸痛、息切れ、失神などの症状がでると数年で死に到る進行性の病気で、従来、外科的人工弁置換術（手術）が唯一の延命効果のある治療とされていました。しかし、この病気は高齢者に多く、年齢や合併症などのため手術の危険性が高くなり、手術を断念された患者さんが少なくありませんでした。
■手術と同じような効果を示す新しい治療法として開発された経カテーテル大動脈弁植え込み術 (Transcatheter Aortic Valve Implantation: TAVI) は、外科的人工弁置換術に比べて体への負担が少ないため、手術が不可能もしくは手術の危険性が高い患者さんでも治療が可能となりました。フランスで2002年に1例目が行われ、日本でも2013年10月より保険償還となりました。

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2. 当院でのTF-TAVIは30日死亡0% 入院期間は約1週間

■当院では臨床治験が始まった2010年6月からTAVI治療を開始し、2019年12月までに全体で375人（平均年齢85歳）の患者さんに治療を行って来ました。デバイスの小径化に伴い、近年では大腿動脈アプローチのTAVI (TF-TAVI) が全体の症例の9割を占めるようになっています。
■TAVIに使用する人工弁は、金属の網（ステント）の中に生体弁（動物の組織から作った弁）を縫い付けたものです。TF-TAVIに使用される人工弁はSAPIEN3（バルーン拡張型）とEvolut R/PRO（自己拡張型）でしたが、本年2月より新たにLOTUS Edge（自己拡張型）が加わりました。大動脈弁および大動脈弁輪部の形態や大きさなどからどの弁を選択するか決定します（図1）。
■当院のTF-TAVI症例数は300例を超えましたが、30日死亡 0%の成績を維持しています。図2に各合併症の頻度を、全体301例（黄色）、2010-2018年210例（青色）、2019年91例（赤色）で示します。2019年は緊急開胸手術、後遺障害を伴う脳卒中の発生も0%でした。
■当院では2017年8月より局所麻酔でのTAVIを開始し、入院期間が短くなりました。治療前日に入院していただき、経過に問題がなければ術後4,5日で退院可能です。入院期間は約1週間ですので、患者さんの日常生活での活動度を損なうことなく治療できることがTAVIの大きな利点のひとつです。
■TAVIでは、術前評価から手術および術後管理までハートチームで行います。治療を成功させるためには、循環器内科医、心臓血管外科医、麻酔科医、心臓イメージング専門医、看護師、生理検査技師、放射線科技師を含めた多職種からなるハートチームが良好に機能していなければなりません。当院では、心臓疾患に対する豊富な経験と知識を持ったスタッフで構成されるハートチームが治療を行っており、良好な成績の維持につながっています。

図１. TF-TAVIに使用される弁

図2.当院のTF-TAVIの治療成績

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3. 生体弁の機能不全、大動脈二尖弁や、より手術リスクの低い方へ適応が拡大

■TAVIの治療成績が良好となり、適応も広がってきています。生体弁の機能不全や大動脈二尖弁にもTAVIが安全に施行できるようになりました。
■当初、TAVIは外科手術が不可能もしくは高リスクの患者さんが治療対象でしたが、手術リスクが中等度の患者さんにおいてもTAVIが外科手術と同等もしくは優れるという成績がここ数年の間に発表され、適応が拡大してきました。さらに、最近になり手術リスクの低い患者さんにおいても、短中期成績ではTAVIが外科手術と同等もしくは優れるという成績が示され、適応が拡大しつつあります。
■当院では、造影CTや心臓超音波検査等で心臓および全身状態を評価し、年齢を含めた患者さんの背景、さらに治療の希望を加味し、ハートチームカンファレンスで治療方針を決定しています。原則として、80歳以上の患者さんはTAVIを優先的に検討し、70歳代後半の方に関しては、弁の耐久性に関する問題点などを含め、総合的に判断しTAVIの適応を決定しています。

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