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マルチスライス心臓CT[get_image]

TAVI 手術をしない弁膜症(大動脈弁狭窄)の治療

重症の大動脈弁狭窄症は、胸痛、息切れ、失神などの症状がでると数年で死に到る進行性の病気で、従来、外科的人工弁置換術(手術)が唯一の延命効果のある治療とされていました。しかし、この病気は高齢者に多く、年齢や合併症などのため手術の危険性が高くなり、手術を断念された患者さんが少なくありませんでした。手術と同じような効果を示す新しい治療法として開発された経カテーテル大動脈弁植え込み術(Transcatheter Aortic Valve Implantation:TAVI)1)は、に比べて体への負担が少ないため、手術の危険性が高い患者さんでも治療が可能です。フランスで2002年に1例目が行われてから、ヨーロッパ、北米を中心に、すでに25万人以上の患者さんに行われています。日本でも2013年10月より保険償還2)となり、すでに8000人以上の患者さんに行われています。

  1. 経カテーテル大動脈弁置換術(Transcatheter Aortic Valve Replacement:TAVR)とも言われています。
  2. 日本において、TAVIは2013年10月に保険診療の承認が得られました。



1. TAVIの適応
2. TAVIの実際
3. 当院におけるTAVIの成績
4. お問い合わせ



1. TAVIの適応

外科的人工弁置換術の危険性が高い、もしくは不可能と判断された場合に適応となります。(図1)
具体的には、非常に高齢である、肺や肝臓の病気の合併がある、心臓外科手術を受けたことがある、胸部への放射線治療を受けたことがある、予後が1年以上と考えられる悪性腫瘍の合併がある、脆弱である(寝たきりであるなど、高度に衰弱している場合はTAVIも不適となります)などが挙げられます。
近年、デバイスの改良や経験の蓄積などによりTAVIの成績はかなり良好なものとなっています。TAVIの治療成績の改善に伴い、手術の危険性が高いから中間である患者さんにTAVIの適応が拡大されつつあります。 最終的には、循環器内科医、心臓血管外科医、麻酔科医、画像診断専門医などの多職種からなるハートチームで議論し、適応かどうかを決定します。



図1. 治療適応

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2. TAVIの実際

TAVIでは術前評価が極めて重要です。造影CTや心臓超音波検査等で心臓および全身状態の評価を行い、ハートチームカンファレンスでTAVIの適応および治療方針を決定します。
治療においては、体への負担を考え足の血管からの治療(大腿動脈アプローチ)を第一選択としますが、足の血管径が細すぎたり、狭窄があったり、蛇行が強い場合などでは胸壁からの治療(心尖部アプローチ)の適応となります。原則として全身麻酔下に治療を行いますが、心臓を切開して人工弁を縫合する手術ではありませんので、人工心肺を使用しません。 TAVIに使用する人工弁は、金属の網(ステント)の中に生体弁(動物の組織から作った弁)を縫い付けたものです。現在、足の血管からの治療に使用される人工弁はSAPIEN3(バルーン拡張型)とEvolutR(自己拡張型)の2種類で、いずれの弁も、従来の人工弁(SAPIEN XT/CoreValve)に比べて明らかに性能が向上しています。大動脈弁および大動脈弁輪部の形態や大きさなどからどちらを使用するか決定します。(図2)

図2. TAVI(足からの治療)に使用される弁
経カテーテル大動脈弁植え込み術(TAVI)image

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3. 当院におけるTAVIの成績

日本では2010年から保険診療の承認に向けて、当院を含めた3施設で臨床治験が行われました。64人の患者さんに治療を行い、30日の死亡率が8.1%と、海外の臨床試験や大規模な登録試験に劣らない結果が得られました。
臨床治験終了後も、当院ではTAVI導入に向けての働きかけを日本で最初に行った故光藤和明医師のもと、医師指導型臨床研究として足の血管からの治療(大腿動脈アプローチ)によるTAVIを継続して行い、良好な成績が得られたことを報告してきました。
2013年10月に保険償還となり、本邦の術後30日の死亡率は1~2%と良好な成績となっています。当院では、2010年6月から2017年5月までの間に164人の患者さんにTAVIを行い、そのうち114人の患者さんに大腿動脈アプローチによるTAVIを行いました。30日の死亡率は0%、機能障害を伴う脳梗塞は1.8%と良好な成績を維持しています。(図3)
TAVIでは、術前評価から手術および術後管理までハートチームで行います。治療を成功させるためには、多職種からなるハートチームが良好に機能していなければなりません。TAVIは新しい治療法ですが、当院では、心臓疾患に対する豊富な経験と知識を持ったスタッフで構成されるハートチームが治療を行っており、良好な成績の維持につながっています。

図3.当院の治療成績 (大腿動脈アプローチ)

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4. お問い合わせ

TAVIに関するご相談、ご質問につきましては、かかりつけの先生と相談の上、倉敷中央病院循環器内科までご連絡ください。

相談窓口
倉敷中央病院循環器内科:福 康志


【参考文献】
  1. Sawa Y et al. Clinical efficacy of transcatheter aortic valve replacement for severe aortic stenosis in high-risk patients: the PREVAIL JAPAN trial.T. Surg Today. 2014 Mar 5.
  2. 2. Fuku Y et al. Thirty-day outcome of transcatheter aortic valve implantation with the edwards SAPIEN XT prosthesis via the transiliofemoral approach. Circ J. 2014 Apr 3.
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