心不全地域医療連携の会

当院では2008年７月より「心不全患者さんの再入院予防」を目標として、近隣の病院の先生方とともに「心不全を地域で診る」という理念のもと心不全地域連携の会を立ち上げました。
当初は病院の医師間で顔の見える連携と心不全に関する知識の深まりを目指して月1回開催し、紹介患者さんの経過報告や心不全に関する勉強会を行っておりましたが、現在では、多職種による包括的疾病管理や地域での病々・病診連携の重要性から、積極的に多職種（看護師、薬剤師、栄養士、理学療法士、臨床心理士、医療ソーシャルワーカー、地域医療連携室）や地域の開業医の先生方にもご参加頂いています。
岡山県西部地区心不全地域チーム医療の概念図を示します。

急性期病院、慢性期病院、かかりつけ医の三段構えの構成となっており、その間の連携を円滑にするため心不全連携パス、心不全手帳、心不全ホットライン、訪問看護など様々なツールを利用しています。心不全連携パスで繋がる連携病院も増えてきました。

2020年3月から6月まではコロナウィルス感染症拡大の影響で一時中断していましたが、2020年7月よりウェブ開催で再開致しました。新しい会の形式を模索しながら、今後も地域連携強化のため会を続けていきたいと考えています。

参加・視聴をご希望の方には、ご案内のメールを随時配信させていただいております。

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「倉敷地区心不全地域医療連携の会」のお知らせ

会の内容

紹介患者さんの経過報告、ミニレクチャー、多職種による心不全ケースカンファレンスを行っています。ケースカンファレンスでは治療に難渋している心不全ケースを取り上げ、また、多職種の視点から様々なテーマを選択し知識の深まりと共有を目指し月替わりのミニレクチャーを行っています。そして、年1回、心不全のチーム医療の観点からそれぞれの領域で活躍されている先生にお越しいただき特別講演を開催しています。

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会での取り組み

職種および施設間のスムーズな連携を図るために倉敷地区心不全地域連携の会監修で、地域の心不全手帳を作成しました。本手帳は、心不全患者さんの自宅での管理に関する教育や指導のみならず、その患者さんに関わる全ての医療スタッフ間の連携手帳として使用できるよう構成されています。職種および施設間のスムーズな連携を図るために倉敷地区心不全地域連携の会監修で、地域の心不全手帳を作成致しました。本手帳は、心不全患者さんの自宅での管理に関する教育や指導のみならず、その患者さんに関わる全ての医療スタッフ間の連携手帳として使用できるよう構成されています。下記よりPDFで自由にダウンロードできますので、ご参照ください。また、購入をご希望の方は、下記ボタンからお進みいただき、必要事項ををご入力の上ご送信ください。

また、心不全地域連携強化のため近隣の連携病院の先生方とともに2016年9月から心不全地域連携クリティカルパスの導入を行いました。

入院診療計画書を兼ねており、入院時に患者さんにこれらを用いて説明することで、慢性期病院でのリハビリや、かかりつけ医での加療に関して患者さんが受け入れ易くなり、また医療従事者も入院時から地域チーム医療による心不全治療を意識してケアが行えます。

今後の展開

心不全患者さんは今後も増加し続けることが予想されています。高齢心不全患者さんのアドバンスケアプランニング（ACP：人生会議）は今後取り組むべき課題の一つです。地域全体で包括的に心不全患者さんを診ていくことを目指し、今後も心不全地域連携を強化していきたいと考えています。