紹介患者さま専用 予約申し込み

ご予約について

倉敷中央病院リバーサイドでは、紹介状をお持ちの患者さまにつきまして、予約申込み・予約変更申込みを下記フォームにて受け付けております。

  • 紹介状をお持ちではなく、すでに後日予約がある患者さまの予約日変更につきましては こちらをご覧ください。

14時以降診療サービスよりお電話いたします。

ご注意ください

  • 予約申込み・予約変更申込みは、受診希望日の 3日前 までとさせていただきます。
  • 3日以内希望の方、症状的にお急ぎの方は、お電話にてお申込みください。
  • 平日(月~金)の14時までのお申込みは当日中(14時以降)にお電話で回答いたします。それ以外の場合は翌外来診療日(14時以降)の回答となります。
問い合わせ先

倉敷中央病院リバーサイド

診療サービス

ご不明な点は下記までお問合せください。

診療サービス

086-448-1111

受付時間

14:00~17:00 

紹介状患者さま専用 申し込みフォーム


カルテNo.

(数字8桁)

※お持ちの方のみ入力ください

患者氏名

(旧姓)

※旧姓のある方は旧姓を入力ください

患者氏名(カナ)
セイ

メイ

(全角カナ)

性別

生年月日

電話番号1

※日中に対応できる電話番号

電話番号2

メールアドレス

※必ずPCメールが受信できるアドレスを入力ください。

紹介元医療機関

健康診断後の方:「健康診断」と入力ください。

要精密検査の検査項目

診療科

医師指定

(侍史)先生

紹介状封筒の宛名の通りに入力ください。(記載のある場合)

予約希望日
予約日の

(土日祝除く)

備考

0文字



患者氏名(カナ)
セイ

メイ

(全角カナ)

生年月日

電話番号

※日中に対応できる電話番号

メールアドレス

※必ずPCメールが受信できるアドレスを入力ください。

予約希望日

(土日祝除く)