心不全地域医療連携の会

当院では2008年７月より「心不全患者さんの再入院予防」を目標として、近隣の病院の先生方とともに「心不全を地域で診る」という理念のもと心不全地域連携の会を立ち上げました。
当初は病院の医師間で顔の見える連携と心不全に関する知識の深まりを目指して月1回開催し、紹介患者さんの経過報告や心不全に関する勉強会を行っておりましたが、現在では、多職種による包括的疾病管理や地域での病々・病診連携の重要性から、積極的に多職種（看護師、薬剤師、栄養士、理学療法士、臨床心理士、医療ソーシャルワーカー、地域医療連携室）や地域の開業医の先生方にもご参加頂いています。
岡山県西部地区心不全地域チーム医療の概念図を示します。

急性期病院、慢性期病院、かかりつけ医の三段構えの構成となっており、その間の連携を円滑にするため心不全連携パス、心不全手帳、心不全ホットライン、訪問看護など様々なツールを利用しています。心不全連携パスで繋がる連携病院も増えてきました。

2020年3月から6月まではコロナウィルス感染症拡大の影響で一時中断していましたが、2020年7月よりウェブ開催で再開致しました。新しい会の形式を模索しながら、今後も地域連携強化のため会を続けていきたいと考えています。

参加・視聴をご希望の方には、ご案内のメールを随時配信させていただいております。
ご案内のメール配信をご希望の方は、こちらの申込フォームからお申し込みください。

第170回「倉敷地区心不全地域医療連携の会」のお知らせ
視聴は医療従事者の方に限らせていただいております。

日　時: 2023年5月11日(木)　18：00～19：00
プログラム: ミニレクチャー

「患者自身が希望する心不全診療とは
～当院で実施した診療アンケートの報告～」
倉敷中央病院循環器内科　川瀬　裕一先生

ACP/心不全多職種ケースカンファレンス

急性心筋梗塞/心不全地域連携パス報告会
質　問: ウェビナーのQ&A機能よりお気軽に発言してください。
事前登録URL: 参加をご希望の方は以下のURLより事前登録をお願いします。
https://bit.ly/3UZezFn

会の内容

紹介患者さんの経過報告、ミニレクチャー、多職種による心不全ケースカンファレンスを行っています。ケースカンファレンスでは治療に難渋している心不全ケースを取り上げ、また、多職種の視点から様々なテーマを選択し知識の深まりと共有を目指し月替わりのミニレクチャーを行っています。そして、年1回、心不全のチーム医療の観点からそれぞれの領域で活躍されている先生にお越しいただき特別講演を開催しています。
(過去のテーマは下記参照)

会での取り組み

職種および施設間のスムーズな連携を図るために倉敷地区心不全地域連携の会監修で、地域の心不全手帳を作成しました。本手帳は、心不全患者さんの自宅での管理に関する教育や指導のみならず、その患者さんに関わる全ての医療スタッフ間の連携手帳として使用できるよう構成されています。職種および施設間のスムーズな連携を図るために倉敷地区心不全地域連携の会監修で、地域の心不全手帳を作成致しました。本手帳は、心不全患者さんの自宅での管理に関する教育や指導のみならず、その患者さんに関わる全ての医療スタッフ間の連携手帳として使用できるよう構成されています。下記よりPDFで自由にダウンロードできますので、ご参照ください。また、購入をご希望の方は、下記ボタンからお進みいただき、必要事項ををご入力の上ご送信ください。

また、心不全地域連携強化のため近隣の連携病院の先生方とともに2016年9月から心不全地域連携クリティカルパスの導入を行いました。

入院診療計画書を兼ねており、入院時に患者さんにこれらを用いて説明することで、慢性期病院でのリハビリや、かかりつけ医での加療に関して患者さんが受け入れ易くなり、また医療従事者も入院時から地域チーム医療による心不全治療を意識してケアが行えます。

心臓リハビリ地域連携の会

「病病連携で外来心臓リハビリテーションを行い、地域全体で心疾患患者を包括的にサポートすることを目指す」との主旨で、心臓リハビリ地域連携の会が2015年3月に発足しました。同年6月から外来心臓リハビリ地域ネットワークを導入し、患者さんの希望地区での円滑な外来心臓リハビリ導入を目指しています。理学療法士を中心に、年3回のペースで心臓リハビリ地域連携の会を開催し、心臓リハビリに関しての効果の検討や症例検討を行っています。

今後の展開

心不全患者さんは今後も増加し続けることが予想されています。高齢心不全患者さんのアドバンスケアプランニング（ACP：人生会議）は今後取り組むべき課題の一つです。地域全体で包括的に心不全患者さんを診ていくことを目指し、今後も心不全地域連携を強化していきたいと考えています。

開催日	ミニレクチャーテーマ	担当講師職種
2023年4月	心不全の緩和ケア	医師
2023年3月	心不全看護認定看護師の役割と今後の目標	看護師
2023年2月	高齢心不全患者の栄養管理	医師
2023年1月	心不全と高カリウム血症	医師
2022年12月	心不全の訪問診療	医師
2022年11月	倉敷中央病院　心臓リハビリのいま	理学療法士
2022年10月	在宅で心不全手帳を用いた多職種連携	薬剤師
2022年9月	患者のACPを尊重し、多職種で介入した退院支援の一例	看護師
2022年8月	古くて新しいミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（ MRA ）を見直す	医師
2022年7月	特別講演	医師
2022年6月	当院薬剤部と地域の保険薬局との薬薬連携の試み	薬剤師
2022年5月	急性心不全管理の tips and tricks	医師
2022年4月	心不全ホットライン	医師
2021年12月	ARNIとSGLT2阻害薬の使い方	医師
2021年11月	重症心不全のリハビリ	理学療法士
2021年10月	動画を活用した心不全指導の取り組み	看護師
2021年9月	トルバプタンを見直してみよう	医師
2021年8月	心不全と貧血～腎性貧血の観点～	医師
2021年7月	特別講演
2021年6月	心不全患者における自宅での服薬管理/当院でのARNIの導入状況	薬剤師
2021年5月	2021年度JCS/JHFSガイドライン　急性・慢性心不全診療フォーカスアップデート版を紐解く	医師
2021年4月	心不全患者における心臓MRIの有用性	医師
2021年3月	当院におけるMSWの役割について	MSW
2021年2月	心不全の栄養管理	栄養師
2021年1月	心不全と心房細動	医師
2020年12月	心不全の新しい予後改善薬	医師
2020年11月	心不全患者の背景と予後についての経年的な変遷～KCH-AHFレジストリからの報告～	医師
2020年10月	心不全関連各施設から5演題	多施設理学療法士
2020年9月	心不全と漢方	医師
2020年8月	心不全患者の疾患教育について	看護師
2020年7月	コロナ感染拡大が心不全診療に及ぼした影響	医師
2020年3月	延期
2020年2月	心不全の栄養管理	栄養士
2020年1月	心不全患者に対する利尿剤の使い分け	医師
2019年12月	末期心不全患者におけるモルヒネ注射薬の使用状況	薬剤師
2019年11月	心不全とデバイス治療	医師
2019年10月	心不全と認知症	医師
2019年9月	当院における心不全患者の最新データと「地域の心不全手帳」改定について	医師
2019年8月	特別講演「心不全の包括的管理を考える ~栄養・骨格筋、心房細動の関与~」京都府立病院　白石裕一先生
2019年7月	地域連携による切れ目のない看護の提供をめざして	看護師
2019年6月	高血圧と高血圧性心不全	医師
2019年5月	当科の地域連携　過去・現在・未来	医師
2019年4月	心不全患者における糖尿病治療	医師
2019年3月	各病院における心臓リハビリの取り組み・第二回	倉敷紀念病院・倉敷中央病院
2019年2月	心不全とNST	栄養士
2019年1月	心筋炎と心不全	医師
2018年12月	各病院における心臓リハビリの取り組み・第一回	しげい病院・水島協同病院
2018年11月	心不全とポリファーマシー・服薬コンプライアンス	薬剤師
2018年10月	心不全と心房細動・最近の知見を含めて	医師
2018年9月	救急外来における急性心不全に対する初期対応	医師
2018年8月	特別講演「高齢心不全患者に対する再入院防止の取り組み ~心不全ポイントち地域連携で再入院を防ぐ~」北野病院　中根英策先生
2018年7月	急性・慢性心不全診療ガイドライン 2017 年改訂版を紐解くその2	医師
2018年6月	急性期心臓リハビリの実際	理学療法士
2018年5月	急性・慢性心不全診療ガイドライン 2017 年改訂版を紐解くその1	医師
2018年4月	心不全チーム医療の実際	看護師
2018年3月	心臓リハビリのエビデンス	医師
2018年2月	心不全の栄養管理	栄養師
2018年1月	急性心不全のマネージメント	医師
2017年12月	心不全患者への継続のための取り組み~訪問看護の立場から~	看護師
2017年11月	心不全と腎不全	腎内医師
2017年10月	フレイルの評価と理学療法	理学療法士
2017年9月	心サルコイドーシスと心不全	医師
2017年8月	特別講演
2017年7月	心不全とMitraClip	医師
2017年6月	心不全を悪くする薬	医師
2017年5月	不整脈に対するアブレーション治療	医師
2017年4月	HFpEFとは	医師
2017年3月	循環器疾患とフレイル	医師
2017年2月	心不全患者の栄養管理	栄養師
2017年1月	高齢心不全患者に対するGDMT	医師
2016年12月	心不全最近の話題　～新しい予後改善薬～	医師
2016年11月	ポリファーマシーについて	薬剤師
2016年10月	心不全とデバイス治療	医師
2016年9月	心不全と抗血栓療法	医師
2016年8月	特別講演「超高齢化時代の心不全診療」自治医科大学付属さいたま医療センターセンター長　百村　伸一先生
2016年7月	心不全と貧血	医師
2016年6月	心不全と認知症	臨床心理士
2016年5月	心不全と心房細動	医師
2016年4月	心不全患者を地域で診る心不全手帳の作成と心不全手帳の取り組み	看護師
2016年3月	倉敷中央病院心不全レジストリーから見えてきたことと院内での取り組みについて	医師
2016年2月	心不全の栄養管理～当院におけるＮＳＴの取り組み～	管理栄養士
2016年1月	心筋梗塞後の薬物治療・心不全予防の観点から	医師
2015年12月	心不全患者に対する理学療法	理学療法士
2015年11月	成人先天性心疾患と心不全	医師
2015年10月	肺高血圧症と心不全	医師
2015年9月	心臓疾患の方の在宅支援について、ケアマネとして感じていること	ケアマネジャー
2015年8月	特別講演「外来心リハによる心不全の治療」群馬県立心臓血管センター循環器内科　安達　仁　先生
2015年7月	心不全とせん妄：集中治療室における取り組み	医師
2015年6月	心不全とフレイル	医師
2015年5月	倉敷心不全地域連携の会　監修：心不全手帳作成について	医師
2015年4月	心不全における緩和医療のあり方	医師
2015年3月	βブロッカーと心不全：最近の話題	医師
2015年2月	心不全とNST　～急性期からの介入～	医師
2015年1月	総合病院での臨床心理士の役割の紹介～心不全チームで今後どのように生かすか～	臨床心理士
2014年12月	RAS系阻害剤　最近の話題	医師
2014年11月	心臓リハビリの地域連携の実際	医師理学療法士
2014年10月	心臓MRIと心不全
2014年9月	心不全患者・家族に対する心肺蘇生教育	看護師
2014年8月	TAVI(Transcatheter Aortic Valve Implantaion)と心不全	医師
2014年7月	重症心不全患者に対する急性重症患者看護専門看護師のかかわり	看護師
2014年6月	急性心不全に対するASV(Adaptive Servo-ventilation)の使用	医師
2014年5月	特別講演「心不全をうちで見る」ゆみのハートクリニック　院長　弓野　大先生
2014年4月	当院循環器内科における栄養教育の現状	栄養士
2014年3月	心不全と心エコー所見・拡張障害も含めて	医師
2014年2月	病棟専任薬剤師の業務内容と心不全患者への関わり	薬剤師
2014年1月	心不全と強心薬	医師