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診療案内[get_image]
心臓病とその他循環器疾患

腎動脈狭窄症

腎臓の働き

腎臓 腎臓は長さ10-12cm、横幅5cm、厚み3cmのソラマメのような扁平な形をした臓器で、腰の上部に左右2個あります。一つが約150g前後、2つ合わせても300gに過ぎず、体重の0.5~0.6%の小さな臓器にもかかわらず、安静時に心臓から全身へ送られる血液の約20%が流れ、健康な生活をするうえで重要な働きを行っています。その働きは、1)尿を排泄することで全身の水分量を調節し、2)不要となった老廃物を尿の形で排泄し、3)血圧の調節、血液の産生を調整するホルモン分泌作用を持っています。腎動脈が細くなり、腎臓への血流が低下すると、これら重要な働きに障害が出てしまいます。腎動脈が細くならないように予防することが重要ですが、細くなってしまったら早い段階で発見し、適切な治療をすることが必要です。


腎動脈狭窄症の原因とその結果

 腎動脈の狭窄の頻度は、軽症なものも含めると意外に多く、高齢者をランダムに血管エコーでスクリーニングすると6%前後に狭窄を持つ人がいるといわれています。55歳以上の亡くなった方を解剖した研究では、15%に腎動脈に狭窄があったと報告されています。
 腎動脈が細くなる原因として、その90%以上は加齢に伴う動脈硬化です。残りの10%弱は比較的若年者に見られる、動脈硬化によらない腎動脈狭窄症で、細くなった場所の顕微鏡による観察から、線維筋性異形成症と呼ばれています。その他、まれなものとして、大動脈炎症候群、大動脈解離、血栓症、腹部大動脈瘤などが報告されています。腎動脈が細くなっても、腎臓への血流量や腎臓への血圧が低下しなければ腎臓の働きに障害は起きません。一般的には70~80%以上細くなって、はじめて障害が起きるといわれています。高度の狭窄の結果、1)腎血管性高血圧、2)腎機能障害、3)心不全の急激な悪化などが起きる可能性があります。


腎動脈狭窄症はどのような人で疑われるか

 中ぐらいまでの腎動脈狭窄症は、別の目的で検査を行ったときに偶然見つかることが多く、体に悪い影響は与えませんので治療の必要はありません。定期的なフォローで構いません。腎動脈がさらに細くなって体に悪い影響を与えている可能性を疑うのは、55歳未満で高血圧が発症した人、急に高血圧になった人、これまで血圧が安定していたのに急に血圧のコントロールが悪くなった人などです。また、腎機能が急に悪くなった人、血圧の治療、特にACE阻害剤や、ARB(アンジオテンシンII受容体拮抗薬)といった種類の降圧剤を服用すると、急激に腎機能が悪化した人も腎動脈の狭窄が、腎機能障害に関係しているかもしれません。また、まれに、急性心不全を繰り返す人の中にも腎動脈狭窄症が悪影響を与えている可能性があるといわれています。また、腹部や背部の聴診器による診察で、狭窄部に血管雑音が聞こえることがあり、腎動脈狭窄症発見の糸口となった方もおられます。

腎動脈狭窄症の検査

1)腎動脈エコー:腎動脈の血流速度を測定する方法です。外来で非侵襲的に、繰り返し行うことができます。熟練した医師、検査技師によって検査を行うと、正確に診断することができます。欠点としては検査する人の技量が大きく影響すること、腎動脈の入り口から少し進んだ場所の狭窄を見落としやすいこと、腎動脈が2本あると、もう一本を見逃しやすいことなどが挙げられていますが、スクリーニング法、経過観察、治療効果判定など腎動脈狭窄症において幅広く利用されています。
2)CTアンギオ:造影剤を投与してCTを撮影します。腎機能が悪い人は造影剤が使用しにくいため検査できないことが多いのが欠点です。また、放射線を被曝しますので、短期間に繰り返し検査できません。血管の石灰化が強いと狭窄度の判定が困難となりますが、後述するMRI検査よりも鮮明な画像が得られる利点があります。また、エコーに比べて、腎動脈の末梢の狭窄や、周辺の血管も含めた全体像も分かるため、治療の際に参考になります。
3)MRIアンギオ:腎機能障害のためCT検査のできない人を対象に検査しています。MRIでもガドニウムという造影剤を使用しますが、腎機能障害が高度であると、極めてまれに腎性全身性線維症という副作用が報告されています。最近は造影剤を使用しなくても、ある程度血管を見ることができるようになりました。強力な磁石を使用しますので、体内にペースメーカーや、磁力に反応するある程度の大きさ以上の金属が入っていると検査できません。解像度がCTに比べて劣ること、血管が屈曲していると狭窄様に見えること、血管内にステントなどが入っているときれいな画像が得られないなどの欠点がありますが、CTアンギオのできないときには、腎動脈とその周辺の全体像を診るために検査しています。
4)血液検査:腎動脈狭窄症が高度であると、理論的には血液中に血圧を上げる作用のあるレニンという物質が増加します。普通の採血検査や、薬物負荷をした後の採血検査で調べることができます。しかし、最近の研究では偽陽性(腎動脈狭窄がなくても異常値が出ること)、偽陰性(腎動脈狭窄があっても正常値が出ること)が多いことが分かり、以前ほど重要視されなくなりました。
5)腎臓シンチグラム:ラジオアイソトープを利用して、腎臓の機能や大まかな大きさを診る検査です。この検査も腎動脈狭窄以外の疾患で異常が出ることが多く、血管エコー、CT、MRI検査が発達した現在、以前ほど重要視されなくなりました。
6)血管造影(カテーテル検査):通常、腎動脈狭窄症が疑われたら、腎動脈エコー、CTアンギオ(もしくはMRIアンギオ)などの非侵襲的な検査を行って、診断、治療方針を決めていきますが、そのような検査ではっきり治療方針が決まらない場合には、カテーテル検査による腎動脈造影を行います。通常は大腿動脈(太ももの動脈)から、カテーテルを挿入して検査を行いますが、上腕動脈(肘)、撓骨動脈(手首)からカテーテルを挿入して造影することもできます。


腎動脈狭窄症の治療

 腎動脈の狭窄を解除する方法として、血管外科による手術とカテーテルによるふうせん拡張術+ステント留置術の2つがあります。カテーテル治療の成績が手術と変わらない事、むしろ低侵襲で合併症の少ないことから、現在ではカテーテル治療が主流になっています。
 しかし、腎動脈の狭窄が高度であっても全ての患者さんの腎動脈を治療するわけではありません。一時期、腎動脈狭窄症に対してさかんに腎動脈拡張術+ステント留置術が行われた時期がありましたが、数年前にそのような治療を行ってもあまり効果がないという臨床研究が複数報告され、現在ではいくつかの条件を満たす症例に限って治療を行っています。そのため、表に示すように治療症例数は最近減少しています。


腎動脈狭窄症に対するステント留置術の適応

 まず、高度の狭窄があることが前提条件です。そのうえで、最近血圧が急上昇してきた場合、比較的少量の降圧剤で血圧が安定していたのに急にコントロールが困難となった場合、急に腎機能が悪化した場合、誘因無く心不全の急な悪化を繰り返す場合などは、腎動脈狭窄がその原因である可能性が高いと考えられ、狭窄部の拡張とステント留置を行います。逆に、血圧がゆっくり上昇してきた場合、腎機能の悪化が慢性に徐々に進行している場合、腎臓が小さくなっている場合などは、たとえ腎動脈の狭窄が高度であっても、治療効果があまり期待できません。腎動脈の狭窄の原因となった動脈硬化が起きるためには、高血圧、糖尿病など動脈硬化を起こしやすい疾患が長い年月持続していなくてはなりません。そのため、腎臓自体の障害が腎動脈の狭窄とは無関係に進んでおり、腎動脈の狭窄を解除しても血圧の低下、腎機能の改善が得られないものと考えられています。


腎動脈ステント留置術

 当院では原則として、大腿動脈(足のつけねにある動脈)から、直径2mmのカテーテルを挿入し、腎動脈をまず造影します。その後、カテーテルを通して細くやわらかいガイドワイヤーを腎動脈の中に挿入します。引き続き、血管内超音波で血管の直径、狭窄の程度を測定し、高度の狭窄があればふうせんで拡張し、引き続きステントを留置します。通常は、直径5~6mmで長さが15~18mmのステント一個を留置します。治療後1か月は、アスピリンを含む2種類の抗血小板剤を服用してもらいますが、1か月を過ぎると、アスピリンだけに減量し、副作用のない限り長期間継続してもらいます。前述した、若い人に多い線維筋性異形成症の場合は、ステントを使わないふうせん治療だけで再狭窄が少ないとされていますので、ステントを使用しないようにしています。
 下肢の血管が閉塞していたり、細かったりして上記方法が不可能であれば、肘(上腕動脈)、手首(撓骨動脈)から治療することもあります。この方法の利点は、治療直後から歩行できる点ですが、一方で腎動脈にカテーテルを進めるためには首の動脈を通過させなくてはならず、脳卒中を合併する可能性があることが大きな欠点と考えています。また、腎動脈までの距離が長い分、若干操作が困難とも言われています。


腎動脈ステント留置術の合併症

 造影剤などの薬剤に対するアレルギー反応で発疹がでたり、ひどい場合にはアナフィラキシーショックという血圧低下、呼吸困難などの重篤な副作用が起きたりすることがあります。カテーテルを挿入した動脈からの出血や、血管に傷がついて閉塞したりすることも報告されています。造影剤の悪影響、カテーテルやふうせん治療による動脈硬化を起こしている場所からのコレステロールの末梢塞栓症によって、治療後腎機能が悪化することがあります。治療器具によって腎動脈からの出血、血管に傷がつくことによる動脈解離もわずかですが起きる可能性があります。上肢からの治療の場合、脳卒中を合併することもあります。このように、100%安全な治療ではありませんので、細くなった腎動脈を拡張するメリットがあるかないか、患者さんごとに詳しく検討したうえで、治療方針を決めています。


当院での治療の現況

 下の表は、当院で2005年~2014年に腎動脈狭窄症に対するふうせん治療(ステント留置を含む)を行った人の数です。冠動脈のふうせん治療で拡張できなかった症例は、72例中2例(2.7%)、合併症として、腎動脈損傷による腎臓への出血:2例、腎動脈解離:1例、大動脈解離:1例、脳卒中:1例、コレステロール塞栓症:2例の7例(9.7%)でした。多くの合併症は、そのまま経過観察することで回復し、腎動脈の治療後、緊急手術となったり、合併症が原因で死亡したりした人はいませんでした。また、使用器具の進歩、治療方法の習熟により、2009年以降の合併症はコレステロール塞栓症の1例のみとなりました。
 治療効果の判定は難しいのですが、明らかに、血圧が正常化もしくは降圧剤を減らすことができたのは3~4割、治療後半年間に血圧、腎機能に明らかな変化が見られなかった症例が5割、治療後腎機能の悪化を認めた症例が約1割でした。適応の項目で触れたように、比較的若年者や、高齢者でも治療の前に急に血圧が高くなったりした人は効果が期待できますが、慢性に徐々に血圧のあがってきた高齢者では、効果が期待できないことが多いようです。

年度 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 合計
治療した人数 5人 6人 8人 8人 15人 14人 6人 6人 3人 1人 72人

最後に

最近急に血圧が上がったり、腎機能が悪くなったりした場合、腎動脈狭窄症がその原因である可能性があります。腎動脈の治療をすることで回復する可能性がありますので、かかりつけの先生と相談して専門医を受診してください。まずは、外来でできる簡単な検査でスクリーニングし、腎動脈に狭窄があるか、どの程度か、治療効果が期待できるかを調べます。腎動脈の狭窄が強く疑われ、治療効果が期待できる場合には治療を前提に入院していただきます。治療は局所麻酔で約1~2時間かかります。半日のベッド上安静と、1泊2日から2泊3日の入院が必要となります。

監修 :後藤 剛(医師)

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