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TAVI 手術をしない弁膜症(大動脈弁狭窄)の治療

重症の大動脈弁狭窄症は、胸痛、息切れ、失神などの症状がでると数年で死に到る進行性の病気で、従来、外科的人工弁置換術(手術)が唯一の延命効果のある治療とされていました。しかし、この病気は高齢者に多く、年齢や合併症などのためリスクが高くなり、手術を断念された患者さんが少なくありませんでした。手術と同じような効果を示す新しい治療法として開発された経カテーテル大動脈弁植え込み術(Transcatheter Aortic Valve Implantation:TAVI)1)は、手術に比べて体への負担が少ないため、このような患者さんでも治療が可能であり、海外では爆発的に症例数が増えてきています。 TAVIはフランスで2002年に1例目が行われてから、ヨーロッパ、北米を中心に、すでに10万人以上の患者さんに行われています。日本でも2010年から保険診療の承認2)に向けて、当院を含めた3施設で臨床治験が行われました。
臨床治験終了後も、当院ではTAVI導入に向けての働きかけを日本で最初に行った光藤和明医師のもと、医師指導型臨床研究として足の血管からの治療(大腿動脈アプローチ)によるTAVIを継続して行い、良好な成績が得られたことを報告してきました3)
TAVIでは、術前評価から手術および術後管理までハートチームで行います。治療を成功させるためには、多職種からなるハートチームが良好に機能していなければなりません。TAVIは新しい治療法ですが、当院では、心臓疾患に対する豊富な経験と知識を持ったスタッフで構成されるハートチームが治療を行っています。

  1. 経カテーテル大動脈弁置換術(Transcatheter Aortic Valve Replacement:TAVR)とも言われています。
  2. 日本において、TAVIは2013年10月に保険診療の承認が得られました。
  3. TAVIの成績へ



1. TAVIの適応
2. TAVIの実際
3. TAVIの成績
4. お問い合わせ



1. TAVIの適応

外科的人工弁置換術の危険性が高い、もしくは不可能と判断された場合に適応となります。(図1)
具体的には、超高齢である、肺や肝臓の病気の合併がある、心臓外科手術を受けたことがある、胸部への放射線治療を受けたことがある、予後が1年以上と考えられる悪性腫瘍の合併がある、脆弱である(寝たきりであるなど、高度に衰弱している場合はTAVIも不適となります)などが挙げられますが、最終的には、循環器内科医、心臓血管外科医、画像診断専門医などの多職種からなるハートチームで議論し、適応かどうかを決定します。

図1. 治療適応

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2. TAVIの実際

金属の網(ステント)の中に牛の心膜で作成した人工弁を付けたものを、カテーテルを使用して足の動脈から、あるいは胸壁から直接心臓に挿入し、ふうせんで埋め込むものです(手術で使用する人工弁にも牛の心膜は使用されています)。
体への負担を考え、足の血管からの治療(大腿動脈アプローチ)を第一選択としますが、足の血管径が細すぎたり、狭窄があったり、蛇行が強い場合などでは胸壁からの治療(心尖部アプローチ)の適応となります。(図2)

図2. TAVIに使用する弁と治療方法
経カテーテル大動脈弁植え込み術(TAVI)image

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3. TAVIの成績

日本でも2010年から保険診療の承認に向けて、当院を含めた3施設で臨床治験が行われました。64人の患者さんに治療を行い、30日の死亡率が8.1%、6か月後の死亡率が11.3%と、海外の臨床試験や大規模な登録試験に劣らない結果が得られました。
当院では、臨床治験終了後も医師指導型臨床研究としてTAVIを続けてきました。保険診療の承認が得られる以前の2010年6月から2013年6月までの間に、21人の患者さんに大腿動脈アプローチによるTAVIを行いました。結果としては、30日の死亡率が0%と良好で、症状のある脳梗塞を1人(4.8%)に認めましたが、それ以外の主要な合併症は認めませんでした。治療後の症状は、全例NYHAⅡ度以下に改善していました。(図3)
当院で、2014年7月までの間に大腿動脈アプローチによるTAVIを行った患者さんは、合計で33人です。30日の死亡率は0%と、良好な成績を維持しています。(図4)

図3.
A)当院の臨床治験・臨床研究での治療成績 (大腿動脈アプローチ)

B)治療前後の症状の改善

心不全の重症度分類(NYHA心機能分類)

NYHA I 度 心疾患はあるが、日常生活では症状なし。
NYHA II 度 日常生活をこえる身体活動で、疲労・呼吸困難などが出現。通常の身体活動がある程度制限される。
NYHA III 度 軽度の日常生活で愁訴出現。通常の身体活動が高度に制限される。
NYHA IV 度 安静時に愁訴出現。少しの身体活動で症状が増悪する。

図4. 2014年7月までの大腿動脈アプローチの成績
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4. お問い合わせ

TAVIに関するご相談、ご質問につきましては、かかりつけの先生と相談の上、倉敷中央病院循環器内科までご連絡ください。

相談窓口
倉敷中央病院循環器内科:福 康志


【参考文献】
  1. Fuku Y et al. Thirty-day outcome of transcatheter aortic valve implantation with the edwards SAPIEN XT prosthesis via the transiliofemoral approach. Circ J. 2014 Apr 3.
  2. Sawa Y et al. Clinical efficacy of transcatheter aortic valve replacement for severe aortic stenosis in high-risk patients: the PREVAIL JAPAN trial.T. Surg Today. 2014 Mar 5.
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