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診療案内[get_image]
心臓病とその他循環器疾患

インペラ(IMPELLA)を使用した心原性ショックの治療

1. インペラ(IMPELLA)とは?

2017年9月より本邦において補助循環用ポンプカテーテルであるインペラ(IMPELLA)が使用可能となりました。
インペラ(IMPELLA)とは先端に軸流ポンプを装着したカテーテルを経皮的に大腿動脈もしくは鎖骨下動脈から左室内に挿入し、その軸流ポンプを用いて左心室内から大動脈に血液を汲み出すことで、低下した自身の心ポンプ機能を補助する装置です(図1)。急性心筋梗塞や劇症型心筋炎など、急激な心機能の低下に伴う心原性ショックに対し循環補助のために使用します。
図1 インペラ(IMPELLA)とは?

2. インペラ(IMPELLA)の効果と手技

これまで重症の心原性ショック症例に対する補助循環機器として、従来の大動脈バルーンパンピング(IABP)や経皮的人工心肺補助装置(PCPS/VA-ECMO)を用いていましたが、大動脈バルーンパンピング(IABP)のみでは循環補助が不十分な症例も多くあります。そういった症例には経皮的人工心肺補助装置(PCPS/VA-ECMO)と大動脈バルーンパンピング(IABP)の併用を行ってきましたが、経皮的人工心肺補助装置(PCPS/VA-ECMO)の循環補助は大腿動脈の送血管から生理的血流とは逆行性に循環補助を行うため、左心室にとっては負担が増えて、心機能を増悪させることがあります。それに対してインペラ(IMPELLA)による循環補助は左室腔内から大動脈に血液を汲み出すため順行性に循環が補助され、左室拡張末期圧は低下し、心負荷軽減と心筋保護が期待できます。心肺蘇生を受け経皮的人工心肺補助装置(PCPS/VA-ECMO)が必要な患者さんに対しても、逆行性循環補助による心負荷を軽減するため、インペラ(IMPELLA)を併用することがあります。
現在IMPELLA2.5、IMPELLA CPとIMPELLA5.0の3種類が使用可能です。IMPELLA2.5とIMPELLA CPはそれぞれ2.5L/分と3.7L/分の循環血液量の補助が可能で、大腿動脈穿刺によりインペラカテーテル挿入用のシースを動脈に挿入し、そのシースから血管内にカテーテルを挿入します。IMPELLA5.0は5.0L/分の循環血液量の補助が可能ですが、カテーテルが太いため、外科的に鎖骨下動脈や大腿動脈に人工血管を装着し、そこからIMPELLA5.0を大動脈内に挿入します。
心エコーで適正な位置に留置し、適宜調整しながら使用します(図2)。
図2 インペラ(IMPELLA)使用中の心エコー図

3. 当院でのインペラ(IMPELLA)の使用状況

当院でも2018年1月から使用を開始し、2020年1月の時点で41人の患者さんに対して使用しており、患者さんの平均年齢は67±16歳、男性30名、女性11名でした。原疾患は急性心筋梗塞を含む急性冠症候群に対し31例、劇症型心筋炎4例とその多くは急性冠症候群による心原性ショックに使用しています(図3)。

IIMPELLAの導入時の内訳はIMPELLA2.5が28例、IMPELLA CP 9例、IMPELLA5.0が4例となっていますが、IMPELLA CPが使用できるようになった2019年8月以降はIMPELLA 2.5の使用は無く、全例IMPELLA CPからの導入になっています。循環補助が不十分でIMPELLAのupgradeが必要となることがありますが、当科ではIMPELLA2.5の4例とIMPELLA CP2例の計6例でIMPELLA5.0へのupgradeを要しています。さらには全41例のうち、21例がECMOとの併用でいわゆるECPELLAが必要となりました(図4)。

当院でのIMPELLAの使用症例数の推移を図5に示します。季節的な変動はありますが、月に1-2例程度の頻度で使用しています。これまでの導入ケースをまとめると、当院の導入ケースは①多枝疾患や広範囲梗塞で高度の心機能低下や急性心不全の合併があり、血行動態を安定させPCIを安全に施行させるため、②ECPELLA症例で、ECMOによる左室後負荷を軽減させるため、③左主幹部病変や左前下行枝近位部病変で、いわゆる早期の左室unloadingにより心筋梗塞巣の縮小を期待しての3通りの目的が挙げられるが、①と②による使用が大半を占めています。
IMPELLAの管理においては出血性合併症や血栓塞栓性合併症に対し、様々な工夫や取り組みが必要です。また鎖骨下動脈へのIMPELLA upgradeやECMO抜去など心臓血管外科とのハートチームとしての取り組みも重要となります。
今後もIMPELLAを駆使することで、当院における心原性ショックの救命率の上昇を目指しています。

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