ご予約方法

健康診断のご予約をお取りします。次年度のご予約もお取りできます。

お電話・FAXでのご予約

ご希望を専属スタッフがおたずねします。まずはお気軽にお電話ください。

お手元に保険証がございますと、スムーズなご案内が可能となります。

FAXをご希望の方は、専用の健診申込書をご利用ください。

※エクセル2016ver.  健診申込書

※PDF(Adobe Acrobat Document)ver.  健診申込書

お電話・FAX
  • 月~金
    8:00~16:00
      土
    8:00~12:00

メールでのご予約・変更

こちらの予約フォームから必要事項を記入の上、送信してください。

特別ドックをご希望の場合、こちらからご予約ください。
日程等お選びいただき、直接ご予約取得ができます。

確認後、折り返しお電話にてご連絡させていただきます。
※尚、このお申込みにより、予約が確定されるものではありません。
※次年度のご予約もお取りできます。

土日のご連絡が出来かねること、またご連絡にお時間を頂戴することがありますこと ご理解賜りますよう何卒よろしくお願いいたします。
※こちらのメールフォームはSSL通信に対応しております。

氏名
姓 
名 

かな
せい
めい

生年月日

性別

住所
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わからない場合はこちらをご覧ください。

電話番号

※日中に対応可能な連絡先
※予防医療プラザから確認のご連絡をいたしますので、必ずつながる電話番号をご記入ください。

時間帯

※日中に対応可能な時間帯

メールアドレス

ご予約コース

[コース]

オプション    
希望月

※日程変更をご希望の際、日にち・曜日等のご希望は備考欄へご記入ください。

保険証

[保険証写真]

※上限3MB ファイル(jpg、png、gif、pdf)
添付が難しい方は、以下へ情報をご入力ください


[種類]

全国健康保険協会(協会けんぽ)
国民健康保険
健康保険組合
共済組合



[保険証番号]

保険者番号
記号
番号
枝番

診察券番号

※倉敷中央病院の診察券をお持ちの方は番号をご入力ください。

媒体

[差し支えなければ、具体的な媒体をご入力ください]

備考

[検査項目表写真]

※上限3MB ファイル(jpg、png、gif、pdf)
添付が難しい方は、FAXにてお送りください



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