2025年度 指定難病更新書類（臨床調査個人票）オンライン申し込み
2025年度より指定難病更新書類（臨床調査個人票）作成のオンライン申し込みを開始いたしました。まずは、下記の注意点をご確認ください。
- 指定難病更新書類（臨床調査個人票）作成のオンライン申し込みは全ての病名に対応しておりませんので、ご了承ください。
- まずは、下記のサイトからご自身の特定医療費（指定難病）受給者証兼登録証に記載されている病名がオンライン申し込み対象かどうかご確認ください。
オンライン申し込み対象確認サイト - こちらの申し込みは2025年5月20日（火）～9月30日（火）まで期間限定でご利用いただけます。
- 新規申請の方はご利用できません。
- 直近半年間にご依頼する診療科での受診がない場合は、指定難病更新書類（臨床調査個人票）証明の可否を医師にご相談ください。
診断書ご依頼から受け取りまでの流れ
お支払いについて
オンライン申し込みご希望の方は、下記の口座へ前払いでのお振込みとなります。
領収書につきましては、完成した診断書と一緒にレターパックに同封させていただきます。
お振込み料金
| 臨床調査個人票（診断書）1通 | 5,500円（税込） |
|---|---|
| レターパック料金 | 430円 |
| 合計 | 5,930円 |
※臨床調査個人票が２疾患（２通）以上ある方は疾患ごとに5,500円追加された料金をお振込みください。
| お振込み口座 | |
|---|---|
| 振込先 | みずほ銀行 倉敷支店 普通 200063 |
| 口座名 | 公益財団法人大原記念倉敷中央医療機構 ザイ）オオハラキネンクラシキチュウオウイリョウキコウ |
| 振込依頼人名 | 診察券番号（※先頭の0は省略可）、患者氏名、1-15 【例】01234568 クラチュウタロウ 1-15 ※文末の「1-15」もお忘れなきように入力をお願いいたします。 |
お申し込み前のご準備
❶ お手元に特定医療費（指定難病）受給者証兼登録者証をご準備ください。
❷ 病名をご確認ください。
よくあるお問い合わせ
いつも受付窓口で一緒に依頼していた医療費管理票はどのように依頼すればいいですか。
指定難病更新書類（臨床調査個人票）オンライン申し込みフォームの「病院への申し送り」欄へ医療費管理票作成希望である旨をご記載ください。
※医療費管理票が記載できる範囲は、病院に指定難病受給者証の提示があった期間のうち対象の診療についてとなります。
※医療費管理票が記載できる範囲は、病院に指定難病受給者証の提示があった期間のうち対象の診療についてとなります。
指定難病の受給者証を病院に見せるのを今まで忘れていました。
次回予約日に必ず保険証確認窓口にお立ち寄りいただき、指定難病受給者証とマイナンバーカード（保険証）等と一緒にご提示ください。
オンライン申し込み対象外の病名でした。どうしたらいいですか。
直近の次回診察時に医師へご相談ください。次回予約が先の場合は診療科へ直接お問い合わせください。
県外在住ですが指定難病更新書類のオンライン申し込みと医療費管理票の依頼は可能ですか。
どちらも可能です。しかし、医療費管理票は自治体ごとで様式が異なるため、インターネット等で所定の様式が病院にて出力可能な場合に限ります。
オンライン申し込みした指定難病更新書類が自宅に届きました。これからどうすればいいですか。
更新書類の臨床調査個人票とその他必要書類を揃えて、住民票がある管轄の保健所に早めに申請をお願いします。
新しい指定難病受給者証が自宅に届きました。
次回予約日の診察前に、必ず保険証確認窓口にマイナンバーカード（保険証）等と一緒にご提示をお願いします。
2025年度 指定難病更新書類（臨床調査個人票）
オンライン申し込みフォーム
ご自身の病名がオンライン申し込み対象かどうかのご確認はできていますか。
まだの方は、お申し込み前に必ずご確認ください。
下記項目をご入力のうえ「送信」ボタンを押してください。
*印は必須入力項目です。