院内感染対策業務指針

院内感染対策に関する基本的な考え方

院内感染の防止に留意し、感染等発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることは、医療提供施設にとって重要である。院内感染防止対策を全従業員が把握し、指針に則った医療が提供できるよう、本指針を作成するものである。
当院は院内で起こるさまざまな感染症から患者・家族、職員を守るため、各部門の感染対策委員や担当者と連携をとり医療関連感染予防に努める。

院内感染対策委員会の設置及び運営・管理

院長を議長とし、各専門職代表を構成員として組織する感染対策委員会（Infection Control Committee：以下、ICC）を設け、毎月１回定期的に会議を行い、院内感染対策について協議を行う。緊急時は、臨時会議を開催する。

    1. 委員は、職種・職位等にかかわらず、院内感染の防止に関して自由に発言できる。
    2. 委員はその職務に関して知りえた事項のうち、一般的な院内感染防止対策以外のものは委員会及び院長の許可なく、院外の第三者に公開してはならない。
    3. 感染対策委員会は、次の内容の協議・推進を行う。
      1. 院内感染対策指針及びマニュアルの作成・見直し
      2. 院内感染対策に関する資料の収集と職員への周知
      3. 職員研修の企画
      4. 院内感染が発生した場合は、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。
      5. 患者の疑問、不安等の日常的な把握に関する事項

感染制御室及び感染制御チーム、抗菌薬適正使用支援チームの設置と運営

感染対策部門の設置と院内感染管理者の配置

  1. 日常的な院内感染対策を進めるために、感染対策部門として感染制御室を設置し、感染制御室内に感染制御チーム（Infection Control Team：以下、ＩＣＴ）及び抗菌薬適正使用チーム（Antimicrobial Stewardship Team：以下、ＡＳＴ）を設置する。
  2. 感染制御チーム（ＩＣＴ）の構成員のうち１名を、院内感染管理者として配置し、感染対策部門の管理を行う。

感染制御チーム（ＩＣＴ）の設置及び運営・管理

  1. 以下の構成員からなる感染制御チーム（ＩＣＴ）を設置する。なお、Ⅰに定める医師又はⅡに定める看護師のうち１名は、専従である。
    1. 感染症対策に３年以上の経験を有する専任の常勤医師
    2. ５年以上感染管理に従事した経験を有し、感染管理に係る適切な研修を修了した専任の看護師
    3. ３年以上の病院勤務経験を持つ感染防止対策にかかわる専任の薬剤師
    4. ３年以上の病院勤務経験を持つ感染防止対策にかかわる専任の臨床検査技師
  2. 感染制御チーム（ＩＣＴ）は、最新のエビデンスに基づき、自施設の実情に合わせた標準予防策、感染経路別予防策、職業感染予防策、疾患別感染対策、洗浄・消毒・滅菌、抗菌薬適正使用等の内容を盛り込んだ手順書（マニュアル）を作成し、イントラネットに掲載している。なお、手順書は定期的に新しい知見を取り入れ改訂する。
  3. 感染制御チーム（ＩＣＴ）により、職員を対象として、年２回、定期的に院内感染対策に関する研修を行っている。
  4. 感染制御チーム（ＩＣＴ）により、保健所及び地域の医師会と連携し、連携医療機関等と合同で、年４回、定期的に院内感染対策に関するカンファレンスを行い、その内容を記録している。また、このうち少なくとも１回は、新興感染症の発生等を想定した訓練を実施する。
  5. 感染制御チーム（ＩＣＴ）により、連携医療機関および介護保険施設等に対し、必要時に院内感染対策に関する助言を行う体制を有する。
  6. 感染制御チーム（ＩＣＴ）により、１週間に１回、定期的に院内を巡回し、院内感染事例の把握を行うとともに、院内感染防止対策の実施状況の把握・指導を行う。

    抗菌薬適正使用支援チーム（ＡＳＴ）の設置及び運営・管理

    1. 以下の構成員からなる抗菌薬適正使用支援チーム（ＡＳＴ）を組織し、抗菌薬の適正使用の支援に係る業務を行う。
      1. 感染症の診療について３年以上の経験を有する専任の常勤医師
      2. ５年以上感染管理に従事した経験を有し、感染管理に係る適切な研修を修了した専任の看護師
      3. ３年以上の病院勤務経験を持つ感染症診療にかかわる専任の薬剤師
      4. ３年以上の病院勤務経験を持つ微生物検査にかかわる専任の臨床検査技師
    2. 抗菌薬適正使用支援チームは以下の業務を行う。
      1. 抗ＭＲＳＡ薬及び抗緑膿菌作用のある抗菌薬を含めた広域抗菌薬等の特定の抗菌薬を使用する患者、菌血症等の特定の感染症兆候のある患者、免疫不全状態等の特定の患者集団など感染症早期からのモニタリングを実施する患者を設定する。
      2. 感染症治療の早期モニタリングにおいて、Ⅰで設定した対象患者を把握後、適切な微生物検査・血液検査・画像検査等の実施状況、初期選択抗菌薬の選択・用法・用量 の適切性、必要に応じた治療薬物モニタリングの実施、微生物検査等の治療方針への活用状況などを経時的に評価し、必要に応じて主治医にフィードバックを行い、その旨を記録する。
      3. 適切な検体採取と培養検査の提出（血液培養の複数セット採取など）や、施設内のアンチバイオグラムの作成など、微生物検査・臨床検査が適正に利用可能な体制を整備する。
      4. 抗菌薬使用状況や血液培養複数セット提出率などのプロセス指標及び耐性菌発生率や抗菌薬使用量などのアウトカム指標を定期的に評価する。
      5. 外来における過去１年間の急性気道感染症及び急性下痢症の患者数並びに当該患者に対する経口抗菌薬の処方状況を把握する。
      6. 抗菌薬の適正な使用を目的とした院内研修を年２回実施する。また、院内の抗菌薬使用に関するマニュアルを作成する。当該院内研修及びマニュアルには、厚生労働省健康局結核感染症課「抗微生物薬適正使用の手引き」を参考に、外来における抗菌薬適正使用に係る内容を含む。
      7. 院内で使用可能な抗菌薬の種類、用量等について定期的に見直し、 必要性の低い抗菌薬について医療機関内での使用中止を提案する。
    3. 院内の抗菌薬の適正使用を監視するための体制を有する。特に、特定抗菌薬（広域スぺクトラムを有する抗菌薬、抗ＭＲＳＡ薬等）については、届出制又は許可制の体制をとる。
    4. 抗菌薬適正使用支援チームは、他の連携保険医療機関から、抗菌薬適正使用の推進に関する相談等を受ける体制を有する。また、抗菌薬適正使用の推進に関する相談等を受ける体制があることについて、6に規定する定期的なカンファレンスの場を通じて、他の保険医療機関に周知する。

    標準予防策及び感染経路別予防策

    感染防止の基本として、手袋・マスク・ガウン等の個人防護具を、感染性物質に接する可能性に応じて適切に配備し、医療従事者にその使用法を正しく周知した上で、標準予防策（全ての患者に対して感染予防策のために行う予防策のことを指し、手洗い、手袋・マスクの着用等が含まれる）を実施するとともに、必要に応じて院内部門、対象患者、対象病原微生物等の特性に対応した感染経路別予防策（空気予防策、飛沫予防策及び接触予防策）を実施する。また、易感染患者を防御する環境整備に努める。

    職員研修

    1. 感染制御チーム（ＩＣＴ）により、院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策、抗菌薬の適正な使用について従業者に周知徹底を図ることを目的に当院の実情に即した内容で、職種横断的な参加の下に、開催する。
    2. 研修は、年２回開催する。また、必要に応じて随時開催する。
    3. 研修の実施内容（開催又は受講日時、出席者、研修項目）について記録する。

    院内感染発生時の対応

    1. 院内感染発生時は、その状況及び患者への対応等を院長に報告する。対策委員会を開催し、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。
    2. ＭＲＳＡ等の感染を防止するため、「感染情報レポート」を週１回程度作成し、スタッフの情報供給を図るとともに、感染対策委員会で再確認等して活用する。

    院内感染対策マニュアル

    院内感染対策マニュアルに沿って、手指衛生の徹底など感染対策に常に努める。

    患者への情報提供と説明

    1. 本指針は、患者又は家族が閲覧できるようにする。
    2. 疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明して、理解を得た上で、協力を求める。

    感染症への対応等

    1. 中央玄関および２階外来ホールに、院内感染防止対策に関する取組事項を掲示する。
    2. 全国サーベイランスである院内感染対策サーベイランス（ＪＡＮＩＳ）または感染対策連携共通プラットフォーム （Ｊ－ＳＩＰＨＥ）あるいはその両方に参加し、院内感染対策の向上へつなげる。
    3. 感染症法第38条の第2項の規定に基づき県知事の指定を受けている第一種協定指定医療機関であり、新興感染症の発生時等に、県の要請を受けて感染症患者を受け入れる体制を有する。
    4. 新興感染症の発生時等に、感染症患者を受け入れることを念頭に、汚染区域や清潔区域のゾーニングを行うことができる体制を有する。
    5. 法定感染症診断時は、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」に基づき、省令で定める事項を保健所長を通じて都道府県知事へ届け出る。

    6. 第三者機関である公益財団法人日本医療機能評価機構またはJoint Commission International（国際的な医療機能評価機関）あるいはその両方による評価を受ける。

    その他の医療機関内における院内感染対策の推進

    全職員が医療従事者として健康に関して自己管理につとめ、職業感染を予防する。

    組織図