心不全で緊急入院した高齢患者の事例を用いて、ケアマネジャー役と看護師役をそれぞれ在宅側と医療者側双方の立場を入れ替えたロールプレイを実施（縦パスと看護サマリーを使用）

ロールプレイの内容に沿って、どのような情報伝達が必要と感じたかなど、それぞれができる支援について検討

・ケアマネジャーの役割、法定後見などについて
創心会居宅介護支援センター笹置主任介護支援専門員　小田浩司氏

事例より見えてくる課題等をそれぞれの立場から支援できることは何か考えよう（病院側ができること、在宅側ができること、入院までにできること、退院後にできること、など）

・当院の役割、入退院支援について、入退院サポート外来について、入退院サポート外来で面談した身寄りのない患者の事例提供
倉敷中央病院 入退院支援室　永田看護師

事例より見えてくる課題等をそれぞれの立場から支援できることは何か考えよう（病院側ができること、在宅側ができること、入院までにできること、退院後にできること、など）

・具体的な管理方法や支援内容、異常時の対処方法などの説明と事例紹介
倉敷中央病院 腎臓内科外来　内藤看護師
・バクスタースタッフによる機器を使用してのプレゼンテーション

腹膜透析導入となった対象者の支援ができるよう、講演内容やプレゼンテーションを通して支援内容について考え、各々の立場で情報共有する

倉敷市内の居宅介護支援事業所・小規模多機能ホーム・地域包括支援センター事業所へ案内したうち15名
バクスター 3名
当院スタッフ 22名

「腹膜透析について」

倉敷中央病院 腎臓内科 部長　神崎 資子 氏

「コロナ禍における連携の工夫」

倉敷中央病院 看護部　副看護本部長　筒井 京子 氏

「コロナ禍における情報共有の在り方、そもそも情報共有は何のために必要なのかを、それぞれの連携の手法や工夫などを共有しながら意見交換する」

話題提供

創心会居宅介護支援センター倉敷　　荻野由紀子氏

「倉敷中央病院・ケアマネジャーの個人情報の取り扱いについて知り、個人情報を意識しながら、情報共有を円滑に行う上での課題を抽出し、各々の立場でできる工夫を考える」

POINT!
細かいコミュニケーションをとり、直接情報共有していくことが大切

話題提供

天城・茶屋町高齢者支援センター　石原氏

「安心して地域で生活していくために何ができるか
連携においてそれぞれの立場で大切にしたいこと、何ができるかを考える」

POINT!
進捗状況の共有で「連携のやりづらさ」をなくそう

事例報告

1. 倉敷中央病院 医療福祉相談室　松嶋氏
2. あさのクリニック　MSW　向川氏
3. 小規模多機能ホーム　管理者・ケアマネジャー　津田氏

「安心して地域で生活していくために何ができるか
連携においてそれぞれの立場で大切にしたいこと、何ができるかを考える」

POINT!
それぞれの職種・立場の強みを生かし患者さんに寄り添う

1. 「倉中薬剤部の取り組み」
   倉敷中央病院 薬剤部　吉光⽒
2. 「倉中で処方するお薬でこまったときの相談窓口」
   倉敷中央病院 薬剤部　笹田⽒
3. 「つどいに関するアンケート実施報告」
   倉敷中央病院 外来統括・⼊退院⽀援室　久保田⽒

1. 「お薬のことで困ったとき、実際の経験を踏まえて何ができるか考えましょう」
2. 「今後のつどいの在り方について」

POINT!
薬に関する相談窓口が明確に！

1. 「在宅での高齢者のお薬の現状」
   倉敷中央在宅介護支援センター　西原氏
2. 「倉中薬剤部の取り組み」
   倉敷中央病院 薬剤部　高栁氏
3. 「地域の保険薬局の取り組み」
   そうごう薬局 中庄店　三宅氏

「倉敷中央病院が処方した薬についての困りごと」

POINT!
在宅、倉中、地域の視点でお薬の連携課題を抽出！

1. 「患者さんを支援する両者が円滑に連携を図る上で、“個人情報”のどこが問題？」
2. 「入院窓口の一本化、外来患者の相談について取り組んできました。今後の展開は？」
3. 「“お互いに必要な情報がわかった”“相談の窓口が明確になった”それにより倉中とケアマネジャーは情報共有がしやすくなった？」

POINT!
事前の情報共有と相談窓口明確化でスムーズな連携へ！

倉敷市内の居宅介護⽀援事業所 27事業所39名
当院スタッフ40名

1. 「ケアマネジャーが外来患者さんのことで倉中と連携したいのは、どういうとき・どんな内容︖」
2. 「ケアマネジャーと倉中がお互いに⾃分の⽴場で取り組めること」

POINT!
外来患者について連携を深めるために

講演１ 「倉中から退院するときの連携（看護師から）」
倉敷中央病院 ⼊退院⽀援室　柏原⽒

講演２ 「倉中から退院するときの連携（ケアマネジャーから）」
倉敷中央在宅介護⽀援センター　堀⽒

1. 「⼊院時窓⼝⼀本化はどうだった︖」
2. 「退院に向けて⽀援する上で必要な情報とは︖」
3. 「⼊院時から退院が決まるまでにお互いができることは何でしょう︖」

1. 「倉中が担当ケアマネジャーを確認するにはどんな⽅法がよいか」
2. 「連携シートの運⽤について」
3. 「窓⼝⼀本化について」」

POINT!
連携シートを情報共有のツールに！来院窓口を一本化！患者さんにケアマネジャーの名刺を携帯いただく！

講演１ 「倉敷中央病院MSWの仕事」
倉敷中央病院医療福祉相談室　⿊川⽒

講演２ 「介護保険制度とケアマネジャーの仕事」
倉敷市地域包括ケア推進室　⼭⽥⽒・岡部⽒

第１回つどいにて、連携のキーパーソンである「ケアマネジャー」や「MSW」それぞれの仕事について、⼗分に理解できていないことが課題に挙がったため、第２回でそれぞれについて講義形式で共有を⾏いました。

1. 「ケアマネと倉中のお互いの連携上のやりづらさ」
2. 「“やりづらさ”はお互いにどうしたら改善できるか」

POINT!
連携のやりづらさ改善に向けた課題が明らかに