診療記録(カルテ)の開示について

診療記録(カルテ)の開示を申請される方へ 

当院では、患者の皆さまの知る権利を尊重し、診療情報を積極的に提供することにより、患者の皆さまが疾病と診療の内容を十分に理解し、医師及びその他の医療従事者(以下、医療従事者等という)と医療を受ける患者の皆さまとが、共同して疾病を克服するために、医療従事者等と患者の皆さまのより良い信頼関係を目的として、診療記録(カルテ)の開示を実施しております。その際、プライバシーの保護及び診療上の支障が生じないこと等を確認したうえで診療記録を提供いたします。

開示申請の対象となる方

申請の対象となる方は、原則として患者本人に限ります。
ただし、以下に該当する方は患者に代わって診療情報の提供を求めることができます。

  1.  患者本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる者
  2.  患者が成人で判断能力に疑義がある場合は現実に患者の世話をしている親族及びこれに準ずる者
  3.  遺族に対する診療記録の開示対象者は、患者の配偶者、子、父母及びこれに準ずる者(これらの者に法定代理人がいる場合は法定代理人を含む)
  4.  患者に法定代理人がいる場合には法定代理人。ただし、満15歳以上の未成年者については、疾病の内容によって患者本人のみの請求を認めることができる
  5.  診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人

開示の申請にあたって必要な書類等

必ず、開示申請される方が次の書類等をご用意のうえ、手続きをお願いいたします。

必要書類 申請者





代理人(弁護士等)
患者本人からの依頼 親族からの依頼 遺族からの依頼
1 当院書式の診療記録等の開示申込書
2 委任状(当院書式の診療記録等の開示申込書内にあり)※1
3 診察券※2
4 患者本人の本人確認書類
(運転免許証※3、健康保険証、マイナンバーカード等)
5 申請者の本人確認書類
(運転免許証※3、健康保険証、マイナンバーカード等)
6 患者本人と親族または遺族の続柄が明示されている書類(戸籍謄本または抄本等)※4
※1  当院所定のものでなくても構いません。
※2  診察券はあればお持ちください。(郵送でのお申込みの場合は、コピーで構いません)
※3  郵送でお申し込みの場合、運転免許証のコピーは裏面も必要です。
※1委任状、※4謄本等は、発行日より3か月以内のものを、ご提示ください。
※4  患者本人が故人で、当院以外で亡くなった場合、除籍が証明できる戸籍謄本または抄本をご提出ください。除籍の証明がない場合は、患者本人との続柄が明示されている書類と、死亡診断書の写し等、故人であることを示す書類を合わせてご提出ください。(当院で亡くなった場合は、続柄が明示されている書類のみで結構です)

開示までの期間

開示申込書を受理した日から開示決定通知までには、2週間程度要します。あらかじめご了承いただきますようお願いいたします。

申込み方法

下記ボタンより「診療記録等の開示申込書」書式をダウンロードのうえ、ご記入ください。

診療記録等の開示申込書(PDF)※記入例

~1-10番窓口でお申込みいただく場合~

申込書をダウンロードし、ご記入のうえ、必要書類と併せてご持参ください。

受付時間 月~金 9:00~16:30
(開業日以外の祝日は除く)
受付窓口 1-10総合案内

~郵送でお申込みいただく場合~

申込書をダウンロードし、ご記入のうえ、必要書類と併せて、下記住所までご郵送ください。
開示担当者よりお問合せさせていただくこともございますので、申込書には、必ず日中に連絡のつく電話番号をご記入ください。
  
    〒710-8602 岡山県倉敷市美和1-1-1
     公益財団法人 大原記念倉敷中央医療機構
     倉敷中央病院 医療情報課 カルテ開示担当

料金

診療記録開示に係る料金は、開示手数料と診療記録のコピー代等の合計となります。

診療記録開示に要する料金表(消費税込み)

郵送での受け取りをご希望の場合、別途郵送料金が必要になります。

お渡しについて

~窓口での受け取りの場合~

開示の準備ができましたら、開示申込書に記載いただいた連絡先にご連絡いたします。ご来院時に料金をお支払いの上、書類をお受け取りください。お受け取り時には公的機関の身分証明書、「診療記録等の開示申込書(兼 文書引換券)」が必要です。受取られる方が請求者から依頼された代理人の場合は、「診療記録等の開示申込書(兼 文書引換券)」・委任状・代理人の方の身分証明書をご準備ください。

お渡し時間 月~金 9:00~16:30(開業日以外の祝日は除く)
お渡し窓口 1-15文書受付

~郵送での受け取りの場合~

開示の準備ができましたら、申込書に記載いただいた住所に請求書を郵送いたします。振込確認ができましたら、申込書に記載いただいた住所に開示資料を郵送いたします。

ご不明な点等ございましたら1-10総合案内にご相談いただくか、下記までお問合せください。
 医療情報課 カルテ開示担当 TEL 086-422-0210(内線 5025)