薬剤本部

入院時薬剤情報提供フォーム

患者氏名

患者氏名（ふりがな）

患者ID（当院のもの）

生年月日

年 月 日
貴施設名

住所
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■住所（郵便番号を入れると自動入力されます）
電話番号

(半角数字、例：03-1234-5678)

FAX番号

(半角数字、例：03-1234-5678)

メールアドレス

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担当薬剤師

 この情報を伝える上で、患者からの同意を得ておられますか？
薬局での対応内容
入院時薬剤情報提供書による情報提供休薬指導持参薬の日数整理

理解できている理解不十分なので休薬指導したその他
入院時薬剤情報提供書を作成する上で
患者との面談　　したしていない
実薬の確認　　したしていない
退院前カンファレンス開催連絡
当院からの連絡を希望される方は以下にチェックをしてください。

1.受診中の医療機関、診療科等に関する情報

0文字

2.現在服用中の薬剤一覧

処方元の医療機関・調剤日・処方日数についても記載してください。
他薬局での薬剤情報もわかる範囲で構いませんので記載してください。

0文字

0文字

0文字

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医師の指示による入院前中止薬

0文字
自己調節している薬 0文字

3.患者の服薬状況（アドヒアランス及び残薬等）

服薬管理者
服薬状況（アドヒアランス）
良好不明不良一部不良
アドヒアランスに影響する要因 自己管理能力の低下
ありなし不明
薬の必要性の理解不足
ありなし不明
身体機能の問題
ありなし不明
生活リズムの問題
ありなし不明
治療薬に対する不安
ありなし不明
その他
0文字
患者本人の減薬希望
ありなし不明
退院時処方の際に
お願いしたいこと		 0文字
OTC・サプリメント

「あり」の方は下の欄へご記入ください
0文字
薬剤アレルギー・
副作用歴

アレルギーのある薬剤名

＜備考＞必要に応じて記載してください

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