電子カルテ閲覧申請フォーム

申請フォーム

以下の項目を記載し送信を押してください。

申請者
氏名

住所

連絡先電話番号

連絡先メールアドレス

所属

倉敷中央病院
職歴
在籍時の
所属部署

在籍期間
-

利用目的
閲覧希望データ

閲覧可能な患者IDの上限数は100件です。
閲覧対象患者IDを記載ください。リスト添付可。

対象患者IDが不明な場合は指定いただいた条件で対象患者を抽出いたしますので、詳細な条件を記載ください。

例)

  • 在籍期間中、執刀医として〇〇術を施行した患者。
  • 在籍期間中の担当患者で、病名「○○」がついた患者のうち薬剤「××」を投与した患者 など具体的にご指示ください。

閲覧希望日時
第1希望

第2希望

申請日から2週間以降の日付を入力ください。
土日祝を除きます。