紹介患者さん向けWEB紹介申込み

紹介申込みについて

お申込みは２４時間受け付けております。
お申込み時間によって、予約日時のお知らせや予約可能日が異なります。

 

ご注意ください

  • 平日（月～金）の14時までの予約申込みは当日中にお電話で回答いたします。それ以外の場合は翌外来診療日の回答となります。
  • メールでの返信は行っておりません。当院からの折り返し電話に対応できない場合は、紹介患者さん向け電話申込をご利用ください。
  • 当院からの連絡は17時までです。

お申込み前のお願い

①　お手元に診察券をご準備ください。（お持ちの方）

②　下記の赤枠部分を撮影ください。（申込みフォーム添付用）

かかりつけ医からの紹介状をお持ちの方

健診（検診）の紹介状や精密検査依頼書をお持ちの方

紹介患者さん専用　申込みフォーム

下記項目をご入力の上　「送信」ボタンを押してください。
*印は必須入力です。

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当院患者No.

患者氏名

姓名
旧姓(ある方のみ)

患者氏名（カナ）

セイメイ（全角カナ）
性別
生年月日

年 月 日
電話番号１

※ハイフンなし
※日中に対応できる電話番号
電話番号２


※ハイフンなし
メールアドレス
※必ずPCメールが受信できるアドレスを入力ください。
【1】紹介元医療機関名
※健康診断後の方は受診した施設名をご記入ください。
【2】紹介元医療機関の住所
【3】診療科　
※紹介状の封筒に記載されている通りにご記入ください。
【4】医師指定　
※紹介状の封筒に記載されている通りにご記入ください。
【5】症状や精密検査の内容　 健診（検診）の方は診療科を判断するため、健康診断結果（総合コメント、検診の結果）の精密検査、要治療の内容を記入してください。

0 / 200文字
【6】紹介状について
当院が紹介元へ紹介状を取り寄せすることを承諾する。（検診・健診除く）

紹介状封筒や健康診断結果の画像添付　

上記【1】～【5】の５項目がわかる画像を添付してください。画像から診療科や医師指定が判断できない場合は、お電話させていただく事がございます。紹介状は開封しないでください。

※ファイルサイズは、1ファイルにつき4Mです。
希望日

※申込みされた日時により予約取得可能日が変わります。本ページ上部をご確認ください。
希望日でお取りできない場合
0 / 200文字

尚、ご希望に添えない事もございますので、あらかじめご了承ください。
備考
0 / 200文字



当院患者No.

患者氏名（カナ）

セイメイ（全角カナ）
生年月日

年 月 日
電話番号

※日中に対応できる電話番号
メールアドレス

※必ずPCメールが受信できるアドレスを入力ください。
現在の予約日
希望日

※申込みされた日時により予約取得可能日が変わります。本ページ上部をご確認ください。
希望日でお取りできない場合
0 / 200文字

尚、ご希望に添えない事もございますので、あらかじめご了承ください。
備考
0 / 200文字