紹介患者さん向けWEB紹介申込み

紹介申込みについて

お申込みは24時間受け付けております。
お申し込み後、当院からお電話で予約日時等を連絡します。
お申込み時間によって、予約日時のお知らせや予約可能日が異なります。
ここでお申し込みできる予約は、後日の予約のみです。
当日、緊急で受診が必要な方は、まずは下記へご相談ください。
   地域医療連携室:086-422-5024
   電話受付時間:(月)~(金)8時30分~11時
  ※完全予約制ですので、後日の予約をご案内する場合があります。

 

ご注意ください

  • 平日(月~金)の14時までの予約申込みは当日中にお電話で回答いたします。14時以降、または土日祝の申込みの場合は翌外来診療日の回答となります。
  • メールでの返信は行っておりません。当院からの折り返し電話に対応できない場合は、紹介患者さん向け電話申込をご利用ください。
  • 当院からの連絡は17時までです。
    当院へ既におかかりの方の再診予約変更は、こちらからお申込みいただけません。

お申込み前のお願い

① お手元に診察券(お持ちの方)と紹介状または健診結果をご準備ください。

② 下記の赤枠部分を撮影ください。(申込みフォーム添付用)

かかりつけ医からの紹介状をお持ちの方

健診(検診)の紹介状や精密検査依頼書をお持ちの方

紹介患者さん専用 申込みフォーム

下記項目をご入力の上 「送信」ボタンを押してください。
*印は必須入力です。

  • 初めて予約する
  • 予約を変更する
当院患者No.

患者氏名


旧姓(ある方のみ)

患者氏名(カナ)

セイメイ(全角カナ)

性別
生年月日

電話番号1

※ハイフンなし
※日中に対応できる電話番号
電話番号2


※ハイフンなし

メールアドレス
※必ずPCメールが受信できるアドレスを入力ください。
【1】紹介元医療機関名
※健康診断後の方は受診した施設名をご記入ください。
【2】紹介元医療機関の住所
【3】宛先の診療科 
※(倉敷中央病院の)何医師宛てに紹介されているか、
封筒の表に記載されている通りにご記入ください。ただし、封筒は開封しないでください。
【4】宛先の医師指定 
※(倉敷中央病院の)何医師宛てに紹介されているか、
封筒の表に記載されている通りにご記入ください。ただし、封筒は開封しないでください。

【5】症状や精密検査の内容  健診(検診)の方は診療科を判断するため、健康診断結果(総合コメント、検診の結果)の精密検査、要治療の内容を記入してください。
紹介状は開封せず、わかる範囲でご記入ください。

0 / 200文字
紹介状について
当院が紹介元へ紹介状を取り寄せすることを承諾する。(検診・健診除く)

紹介状封筒や健康診断結果の画像添付 

上記【1】~【5】の5項目がわかる画像を添付してください。(ただし、紹介状は開封しないでください。)画像から診療科や医師指定が判断できない場合は、お電話で確認いたします。

※ファイルサイズは、1ファイルにつき8Mです。

希望日

※申込みされた日時により予約取得可能日が変わります。当日の予約はできません。土日祝または14時以降のお申し込みの場合、その翌診療日の予約はできません。詳細は本ページ上部をご確認ください。尚、ご希望に添えない事もございますので、あらかじめご了承ください。

希望日でお取りできない場合
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備考
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当院患者No.

患者氏名(カナ)

セイメイ(全角カナ)

生年月日

電話番号

※日中に対応できる電話番号

メールアドレス

※必ずPCメールが受信できるアドレスを入力ください。

現在の予約日
希望日

※申込みされた日時により予約取得可能日が変わります。本ページ上部をご確認ください。

希望日でお取りできない場合
0 / 200文字

尚、ご希望に添えない事もございますので、あらかじめご了承ください。

備考
0 / 200文字