オンライン保険証確認

オンライン保険証確認 申請フォーム

下記項目をご入力のうえ「送信」ボタンを押してください。
*印は必須入力項目です。

退院病棟
※4西病棟退院の患者さんへ
NICU・GCU入院期間がある場合は、NICU・GCUを選択ください。
患者No.
（診察券番号）
（数字８桁）
患者氏名
  • 姓
  • 名

患者氏名（カナ）
  • 姓
  • 名

電話番号
電話番号：
※確認事項が発生した場合、連絡させていただきますので、日中でつながる電話番号の記入をお願いします。
支払方法

請求書の送付先

郵便番号 - 　わからない場合はこちら

住所：
宛名：
　　（）様方


来院予定日を選択してください（空欄をクリックするとカレンダーが開きます）


※オンライン登録日から4日目以降でご来院いただける日をご入力ください。
なお、毎月7日から15日の期間は、請求書の作り替えができないため、左記期間を除いた日をご入力ください。
※入力いただきました来院予定日に、入院会計窓口へお越しください。来院予定日までに準備ができない場合は、登録いただきました電話番号へ連絡いたします。
※入院会計の窓口受付時間は、平日8時30分～17時です。
確認用画像送付
 保険者番号、記号、番号、被保険者氏名がわかるように撮影をお願いします。
例）マイナポータルの資格情報画面の場合
マイナポータルにログインし、健康保険証の「資格情報をPDFで保存」をクリックし、端末内に保存された「医療保険の資格情報」をスクリーンショットしてください。

次のいずれかの画像を添付してください。
● 資格確認書の写真　● 保険証の写真
● マイナポータルの医療保険の資格情報がわかる画面のスクリーンショット
同意確認
限度額適用認定証について、
適用区分のオンライン資格確認に同意されますか？

同意することにより、窓口での支払い負担額が軽減されます。
しかし、保険者の登録状況によっては、同意された場合でも資格確認できず、
窓口での負担軽減ができないこともあります。