紹介患者さん専用 予約申込み

お申込みは24時間受け付けております。
お申込み時間によって、予約日時のお知らせや予約可能日が異なります。

お申込み時間
(患者さんからメール申込み)
予約可能日 予約日時のお知らせ
(当院からの電話連絡)
月~金(平日)14:00まで 翌診療日以降 お申込み日当日
14:00以降 17:00まで
月~金(平日)14:00以降
土日祝祭日 終日
翌々診療日以降
※翌診療日はご希望いただけません。
翌診療日以降
14:00以降 17:00まで

※紹介患者さんの診療は、土日祝祭日を除く午前となります。(一部午後の診療科あり)
※精神科など一部の診療科は予約調整に時間がかかるため、上記とは異なります。ご了承ください。

お申込み前のお願い

① お手元に診察券をご準備ください。(お持ちの方)

② 下記の赤枠部分を撮影ください。(申込みフォーム添付用)
※診療科や医師指定を判断するために可能な限り添付をお願いいたします。

かかりつけ医からの紹介状をお持ちの方

健診(検診)の紹介状や精密検査依頼書をお持ちの方

紹介患者さん専用 申込みフォーム

下記項目をご入力の上 「送信」ボタンを押してください。
*印は必須入力です。

  • 初めて予約する
  • 予約を変更する
当院患者No.

患者氏名


旧姓(ある方のみ)

患者氏名(カナ)

セイメイ(全角カナ)

性別
生年月日

電話番号1

※ハイフンなし
※日中に対応できる電話番号
電話番号2


※ハイフンなし

メールアドレス
※必ずPCメールが受信できるアドレスを入力ください。
【1】紹介元医療機関名
※健康診断後の方は受診した施設名をご記入ください。
【2】紹介元医療機関の住所
【3】宛先の診療科 
※(倉敷中央病院の)何医師宛てに紹介されているか、
封筒の表に記載されている通りにご記入ください。ただし、封筒は開封しないでください。
【4】宛先の医師指定 
※(倉敷中央病院の)何医師宛てに紹介されているか、
封筒の表に記載されている通りにご記入ください。ただし、封筒は開封しないでください。

【5】症状や精密検査の内容  健診(検診)の方は診療科を判断するため、健康診断結果(総合コメント、検診の結果)の精密検査、要治療の内容を記入してください。
紹介状は開封せず、わかる範囲でご記入ください。

0 / 200文字
紹介状について
当院が紹介元へ紹介状を取り寄せすることを承諾する。(検診・健診除く)

紹介状封筒や健康診断結果の画像添付 

上記【1】~【5】の5項目がわかる画像を添付してください。(ただし、紹介状は開封しないでください。)画像から診療科や医師指定が判断できない場合は、お電話で確認いたします。

※ファイルサイズは、1ファイルにつき8Mです。

希望日

※申込みされた日時により予約取得可能日が変わります。当日の予約はできません。土日祝または14時以降のお申し込みの場合、そのよく診療日の予約はできません。詳細は本ページ上部をご確認ください。尚、ご希望に添えない事もございますので、あらかじめご了承ください。

希望日でお取りできない場合
0 / 200文字
備考
0 / 200文字



当院患者No.

患者氏名(カナ)

セイメイ(全角カナ)

生年月日

電話番号

※日中に対応できる電話番号

メールアドレス

※必ずPCメールが受信できるアドレスを入力ください。

現在の予約日
希望日

※申込みされた日時により予約取得可能日が変わります。本ページ上部をご確認ください。

希望日でお取りできない場合
0 / 200文字

尚、ご希望に添えない事もございますので、あらかじめご了承ください。

備考
0 / 200文字