紹介患者さん専用 予約申込み

お申込みは24時間受け付けております。
お申込み時間によって、予約日時のお知らせや予約可能日が異なります。

お申込み時間
(患者さんからメール申込み)
予約可能日 予約日時のお知らせ
(当院からの電話連絡)
月~金(平日)14:00まで 翌診療日以降 お申込み日当日
14:00以降 17:00まで
月~金(平日)14:00以降
土日祝祭日 終日
翌々診療日以降
※翌診療日はご希望いただけません。
翌診療日以降
14:00以降 17:00まで

※紹介患者さんの診療は、土日祝祭日を除く午前となります。(一部午後の診療科あり)
※精神科など一部の診療科は予約調整に時間がかかるため、上記とは異なります。ご了承ください。

お申込み前のお願い

① お手元に診察券をご準備ください。(お持ちの方)

② 下記の赤枠部分を撮影ください。(申込みフォーム添付用)

かかりつけ医からの紹介状をお持ちの方

健診(検診)の紹介状や精密検査依頼書をお持ちの方

紹介患者さん専用 申込みフォーム

下記項目をご入力の上 「送信」ボタンを押してください。
*印は必須入力です。

  • 初めて予約する
  • 予約を変更する
当院患者No.

患者氏名


旧姓(ある方のみ)

患者氏名(カナ)

セイメイ(全角カナ)

性別
生年月日

電話番号1

※ハイフンなし
※日中に対応できる電話番号
電話番号2


※ハイフンなし

メールアドレス
※必ずPCメールが受信できるアドレスを入力ください。
【1】紹介元医療機関名
※健康診断後の方は受診した施設名をご記入ください。
【2】紹介元医療機関の住所
【3】診療科 
※紹介状の封筒に記載されている通りにご記入ください。
【4】医師指定 
※紹介状の封筒に記載されている通りにご記入ください。
【5】症状や精密検査の内容  健診(検診)の方は、健康診断結果(総合コメント、検診の結果)の精密検査、要治療の内容を記入してください。

【6】紹介状について
当院が紹介元へ紹介状を取り寄せすることを承諾する。(検診・健診除く)

紹介状封筒や健康診断結果の画像添付 

上記【1】~【5】の5項目がわかる画像を添付してください。添付のない場合、お電話させていただく事がございます。紹介状は開封しないでください。

※ファイルサイズは、1ファイルにつき5Mです。

希望日
希望日でお取りできない場合

尚、ご希望に添えない事もございますので、あらかじめご了承ください。

備考


患者氏名(カナ)

セイメイ(全角カナ)

生年月日

電話番号

※日中に対応できる電話番号

メールアドレス

※必ずPCメールが受信できるアドレスを入力ください。

希望日
希望日でお取りできない場合

尚、ご希望に添えない事もございますので、あらかじめご了承ください。

備考