多能性造血幹細胞レベルでの異常によると考えられているMDSは、白血病化する例と、血球減少が進行する例があり、病態によりさまざまの予後を呈しますが、検査所見より予後の層別化が可能となっています。年間30名程度の新規入院症例があります。現在のところ根本的な治療は、同種造血幹細胞移植しかないため、移植可能年齢で、予後不良の場合には、積極的に移植を進めています。比較的高齢者に多く、移植関連死も多いとされてきましたが、後で述べます骨髄非破壊的移植の応用で適応範囲は広がっています。一部の症例では、免疫抑制療法により血球減少が改善されます。積極的な治療を要するMDSに対しては、メチル化阻害薬のアザシチジンが標準的治療とされており、適切と思われる症例に使用しています。白血病化した場合には、急性骨髄性白血病としての治療を、造血不全が主体の場合には、造血刺激因子投与や輸血療法を行いつつ、長期予後やQOLを考えた治療を行っています。また、5ｑ－症候群と呼ばれる一部の例では、レナリドミドが著効します。

1. 慢性骨髄性白血病（ＣＭＬ）

CMLは、遺伝子レベルで病因の解析が進んでいます。フィラデルフィア染色体の出現による多能性造血幹細胞レベルでの異常に基づく疾患であり、放置すれば長期的にはほぼ100％急性白血病化します。CMLの治療は、遺伝子異常を標的に創薬された、チロシンリン酸化酵素阻害薬（TKI）である内服薬イマチニブの出現で、治療戦略が劇的な変化を遂げました。イマチニブは、早期に多数の症例で染色体レベルでの寛解をもたらし、そのかなりの部分が分子遺伝学的寛解まで到達できることが判明、多くの患者さんがこの状態を長期間維持出来ています。このため、同種移植を考慮する場合は、非常に少なくなっています。その後イマチニブに次ぐ第2世代、第3世代のTKIが発売され、最近別の機序のTKIも使用可能となり、外来で治療可能な疾患となっています。また、非常に深い分子遺伝学的寛解を長期間維持できた場合には、薬剤を中止する試みもなされており、適切な条件の場合、約半数の方で長期の中止が可能との成績も蓄積されています。当院でも、適格性を十分調査したうえで、そのような試みをご相談する場合があります。当院では年間10名程度の新規症例があります。

2. 骨髄増殖性腫瘍（MPN）（ＣＭＬ以外）

CML以外の骨髄増殖性腫瘍も、骨髄系の多能性幹細胞レベルでの腫瘍性変化によって生じると考えられています。約半数にJAK2と呼ばれる遺伝子の変異が認められます。特に真性多血症（PV）や本態性血小板血症（ET）は、赤血球や血小板を主体にすべての血球系の増加が認められますが、CMLのように白血病化することはあまりありません。出血傾向が生じることと、血栓傾向が生じることがあり、フォンウィルブランド因子が保たれ、血小板数高値の場合は抗血小板剤を併用します。9割以上がJAK2の変異を持つPVに対しては、まず瀉血を行います。それでも血球数の調節が必要な場合には、抗腫瘍剤として、2次発がんの可能性の少ないヒドロキシカルバミドやJAK2阻害薬のルキソリチニブで血球数を調節することになります。ETに対しては、ヒドロキシカルバミドに加えて抗腫瘍剤ではないアナグレリドも使用可能です。一方、骨髄の繊維化が主体となる、原発性骨髄繊維症は、脾腫を合併し、長期予後もET、PVに比して不良のため、一部の例では造血幹細胞移植が考慮されます。また、血球の是正、脾腫、多彩な臨床症状の緩和にルキソリチニブが使用可能です。年間10〜20名程度の新規症例があります。

悪性リンパ腫は、リンパ球ががん化する疾患であり、リンパ節などのリンパ系組織や、骨髄などのリンパ外組織で増殖します。造血器腫瘍の中でも化学療法が有効な疾患であると同時に、局所での進展を見せるため、放射線療法の併用が有効な場合もあり、治癒可能な造血器腫瘍の代表格です。年間150名程度の新規症例があります

治療としては、初回寛解導入はCHOP療法を行うことが多く、表面抗原であるCD20陽性のB細胞性リンパ腫では、抗CD20抗体のリツキシマブを併用したR-CHOP療法が主体でしたが、近年ポラツズマブベドチンを併用したPola+R-CHP療法もび漫性大細胞型B細胞性リンパ腫に対して積極的に行われています。B細胞性低悪性度リンパ腫では、リツキシマブや別の抗CD20抗体であるオビヌツズマブとベンダムスチンの併用がしばしば用いられます。局所療法が必要な場合、放射線治療科と検討して放射線療法を併用しています。大部分の症例では、途中からは外来での化学療法となります。

胃のマルトリンパ腫の場合は、ヘリコバクターピロリ菌との関連が指摘されており、しばしばピロリ菌の除菌療法で経過を見た上で、その後の治療方針を決定します。

一部の重症例や化学療法に反応する再発例には、自家末梢血幹細胞移植を併用しています。再発例の予後は不良であり、当院では化学療法に反応する初回再発例を除いて、経過に応じて、同種造血幹細胞移植までを視野に入れた治療を行っています。完全な治癒が困難ないわゆる低悪性度リンパ腫に対しても、病期にあわせて、放射線化学療法、抗体療法、自家末梢血幹細胞移植、同種造血幹細胞移植を組み合わせて、治癒を目指した治療を行っています。難治例に対して、当院の特色でも触れました、患者さんご自身のTリンパ球にBリンパ球に対する抗体を遺伝子導入して発現させ、免疫の力で治療するCAR-T細胞療法やエプコリタマブなどの二重特異性抗体による治療も行っており、治療の幅が広がっています。抗CD20抗体に放射性同位元素をつけた イブリツモマブ　チウキセタンについても、低悪性度リンパ腫の再発例、難治例に積極的に使用しています。

一方で、再発を繰り返しておられる方には、外来で抗腫瘍剤を使いながら、できるだけQOLを保った治療を行うこともしばしばあります。

加齢とともに発生率の増えるこの疾患は、形質細胞と呼ばれる免疫グロブリンを産生する細胞の腫瘍で、年間30名程度の新規症例があります。高齢者に多く経過が長い反面、治療によって完治することは少なく、病的骨折や、腎機能障害をはじめとする臓器障害をきたしやすいため、従来治療が困難な疾患でした。比較的若年で自家移植可能な状態であれば、予後を改善することが証明されている自家末梢血幹細胞移植を併用します。近年、分子標的薬である ボルテゾミブやレナリドミドとそれらの誘導体、さらに、抗SLAMF7抗体であるエロツズマブ、抗CD38抗体であるダラツムマブ、イサツキシマブといった新規薬剤が使用可能となり、腫瘍量を大きく減少させることが可能になったため、治療戦略が一新されつつあります。自家造血幹細胞移植は予後を改善しますが、完治は望めないため、一部の症例では、後述します免疫学的効果による根治を期待して、同種造血幹細胞移植も行っています。またリンパ腫の項で紹介したCAR-T細胞療法が、多発性骨髄腫に対しても保険収載されています。

血小板に対する抗体を生じ、自己の血小板が、脾臓を中心とする網内系で処理されることによって血小板減少を生じる疾患で、原因不明の紫斑で受診されたり、健診で発見されたりすることもしばしばある病気です。血小板数により経過観察をする場合も多いのですが、胃におけるヘリコバクターピロリ菌の感染が発病に関連していることが判明しており、ピロリ菌陽性者では早期に除菌療法を行っています。約6割の例で効果があります。急性期やピロリ菌除菌が無効な場合には副腎皮質ホルモンが用いられます。長期的には副腎皮質ホルモンが有効でない例が多く副作用も多いため、難治性の場合には、血小板の元になる巨核球の造血刺激因子であるトロンボポエチン受容体作動薬（エルトロンボパグやロミプロスチム）を使用しています。また、近年、脾臓チロシンキナーゼ阻害薬であるホスタマチニブも使用可能となっています。年間20名程度の新規患者があり、国の指定難病になっています。 妊娠を契機に発症することや、妊娠で増悪することがありますが、そのような方についても、産婦人科と協力して妊娠中の管理を受け持ち、できる限り安全に出産ができるよう支援しています。

病原性大腸菌O-157で有名になったHUSやTTPは、合わせてTMA（血栓性微小血管症）とも呼ばれ、さまざまな原因により、血小板減少、溶血、意識障害、腎不全等を発症します。フォンヴィレブランド因子の切断酵素であるADAMTS13の発見によって疾患の概念が整理され、TTPではADAMTS13が抗体産生のため著減して発症します。HUSでは、ご存じのようO-157を中心とする大腸菌感染で分泌される、志賀毒素によって生じ、ADAMTS13は著減せず、TTPとHUSは別の病態と考えられています。TTPでは、免疫抑制療法併用下の血漿交換療法が、HUSでは厳重な全身管理が早期の標準的治療となります。当院では、ADAMTS13活性値、ADAMTS13抗体価を参考に早期の診断を行い、TTPの場合には、血液治療センターですみやかに、血漿交換療法、免疫抑制療法等に加え、vWFと血小板との相互作用を阻害するカプラシズマブの投薬も行っています。最近免疫に関係する補体を制御する様々な因子の異常による補体関連のHUS（aHUS）が存在することがわかりました。TTPとaHUSは、国の指定難病になっています。