患者さん向け診断書オンライン申し込み
- 診断書の申し込みにあたっては、事前に提出先に書式をご確認ください。
- 診断書オンライン申し込みは『保険会社の入・通院診断書（保険会社所定の様式）』をお申し込みいただくフォームです。保険会社の診断書であっても、原紙が必要となるものについては、郵送での申し込みとなりますのでご了承ください。
- 入院中の方は退院日以降にオンライン申し込みを利用することができます。
診断書ご依頼から受け取りまでの流れ
診断書のお申し込みについて
お申し込みは２４時間受け付けております。
お申し込みの時間帯によって、病院からの受付完了の連絡が異なります。
ご注意ください
- 申し込み後、上記の時間を過ぎても当院からのお電話がない場合は文書係へお問い合わせください。
086-422-9184（文書係直通） - 当院からの申し込み完了のお電話がつながった日が正式なご依頼日となります。
※お電話がつながるまでは申し込み完了ではありません。 - 当院からの申し込み完了のお電話が１週間つながらない方は一旦キャンセルとさせていただきます。
- メールやFAXでの返信は行っておりません。当院からの折り返し電話に対応できない場合は、文書受付窓口にて申し込みをお願いいたします。
- 当院からのお電話で、申し込み内容を確認させていただく場合がございます。
お支払いについて
オンライン申し込みご希望の方は、下記の口座へ前払いでのお振込みとなります。
申し込み後、対応時間内に文書受付の係より料金のご案内をいたします。
領収書につきましては、完成した診断書と一緒にレターパックに同封させていただきます。
| お振込み口座 | |
|---|---|
| 振込先 | みずほ銀行 倉敷支店 普通 200063 |
| 口座名 | 公益財団法人大原記念倉敷中央医療機構 ザイ）オオハラキネンクラシキチュウオウイリョウキコウ |
| 振込依頼人名 | 診察券番号（※先頭の0は省略可）、患者氏名、1-15 【例】01234568 クラチュウタロウ 1-15 ※文末の「1-15」もお忘れなきように入力をお願いいたします。 |
お申し込み前のご準備
❶ お手元に診察券をご準備ください（お持ちの方）。
❷ 保険会社所定の入・通院診断書をご撮影ください（申し込みフォーム添付用）。
注意
- 赤枠で示しているように書類全体がすべてが映るように撮影してください。上下が切れないようお気をつけください。
- 診断書のタイトルがある表面の全てをご撮影ください。
※裏面にも証明がある場合は、当院にて書式を確認し証明をいたします。
患者さん専用 診断書申し込みフォーム
下記項目をご入力のうえ「送信」ボタンを押してください。
*印は必須入力項目です。