薬剤本部

入院時薬剤情報提供書依頼フォーム（心不全用）

患者氏名

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生年月日

年 月 日
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住所

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電話番号

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FAX番号

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担当薬剤師

情報提供を希望する内容にチェックしてください
















その他にご要望などございましたら記載ください。

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 下記最終確認事項をご確認いただき、チェックをお願いいたします。

最終確認項目
● 薬局においてKChart※の利用申請および当院との共同利用宣言の掲示をしていますか。
　 ※KChartの詳細はこちら


● 当院からの情報提供に際して、当該患者より同意を得ていますか。


● 現時点から過去6ヵ月以内に、当院循環器内科に心不全での入院歴（または通院歴）のある方ですか。

※当院からの返信は、概ね1週間程度で対応させていただきます。
お急ぎの場合は、当院へ直接ご連絡をお願いいたします。