例年、特定医療費（指定難病）の更新申請時期（５月～７月）は窓口が大変混雑します。
窓口での混雑を避けるため、できるだけ郵送によるお申し込みにご理解とご協力をお願いします。
2024年4月より文書料金改定となり、臨床調査個人票１通5,500円となっております。

ご郵送でのお申込み

次の書類等をご用意いただき、一式を現金書留にて文書係にご郵送ください。
※一部郵送ではお受けできない場合もございますのでご了承ください。

【必要となる書類等】

• 臨床調査個人票
• 文書証明申込書記入例
• ヒアリングシート
• 特定医療費（指定難病）受給者証のコピー
• 現金（文書料金5,500円/1通と、レターパック料370円）※1通お申込みの場合、5,870円 

※病院が作成する医療費管理票が必要な場合はその旨もご記入ください。

※また、文書証明申込書やヒアリングシートが印刷できない方は、臨床調査個人票に直接下記①～⑦をご記入ください。

①基本情報欄
②社会保障欄（様式により、ない場合があります）
③生活状況欄（様式により、ない場合があります）
余白等に次の事項をご記入ください
④診察券番号
⑤診療科
⑥担当医
⑦連絡先

郵送先	〒710-8602　岡山県倉敷市美和1-1-1　倉敷中央病院　文書係宛

 

受付窓口でのお申込み

次の書類等をご用意いただき、1-15文書受付窓口にてお申込みください。

【必要となる書類等】

• 臨床調査個人票
• 診察券
• 特定医療費（指定難病）受給者証

※窓口が大変混み合いますので、文書証明申込書とヒアリングシートを事前にご記入の上お持ちください。

文書証明申込書記入例ヒアリングシート

印刷ができない方は、お申し込みの際に文書証明申込書とヒアリングシートの記入をお願いします。

受付窓口	1-15文書受付窓口
受付時間	月～金　8：30～16：45　（土、日、祝祭日を除く）

 

お受け取り

臨床調査個人票の作成が完了しましたら、原則、レターパックで郵送いたします。
郵送料370円をいただきますのでご了承ください。

※お申込みを受けてから、約1か月のお時間をいただきます。
※ご希望により窓口でのお渡しも可能です。お申し込み時にお申し出ください。
※代理の方がお受け取りされる場合は、委任状、代理人の本人確認書類の提示をお願いします。

文書料金	臨床調査個人票　5,500円（1通につき） ※文書料金は前払いになります。 ※ご郵送でのお申込みの場合は現金書留にてご郵送をお願いいたします。

 

電話でのお問い合わせ

代表電話	086-422-0210
受付時間	月～金　8:30～16:45　（土、日、祝祭日を除く） 電話交換係へ文書係担当とお伝えください。