大動脈弁形成術

大動脈弁閉鎖不全症に対する外科治療：大動脈弁形成術

大動脈弁閉鎖不全症に対する外科治療は、
（１）弁をとりかえる手術「弁置換術」
（２）患者さんご自身の弁を修復する「弁形成術（大動脈弁形成術）」の２つがあります。

一般的な治療は、弁をとりかえる弁置換術を基本治療としている施設が多いですが、当院では、形成に適した形態の大動脈弁をお持ちの患者さんやワーファリン不要のメリットを享受できる患者さんに対して、積極的に大動脈弁形成術に取り組んでいます。

大動脈弁形成術のメリット

大動脈弁形成術のメリットは、自分を弁を生かせるため血栓症などの合併症が少なく、ワーファリンなど血液をさらさらにするお薬の内服が不要という点が挙げられます。これらの取り組みは、国際雑誌で高い評価を受けています。

大動脈弁形成術での治療をおこなった大動脈弁閉鎖不全症の症例紹介

大動脈弁輪拡大症による大動脈弁閉鎖不全症

【術前】この症例は大動脈弁輪拡大症による大動脈弁閉鎖不全症です。この疾患では、大動脈基部や大動脈弁尖の組織が弱く伸びきってしまい、逆流を生じるだけでなく、伸びきった大動脈が破裂してしまう危険性があります。実際、大動脈弁は三尖ともに伸び切ってしまっており、弁尖が接合せず落ち込んでしまっていました。

図１．先天的に大動脈弁尖の組織が弱い患者さんで、赤色部位の弁尖が非常に弱く、菲薄化して伸び切ってしまい、弁尖同士が合わなくなって逆流が生じていました。

【術後】各弁尖にゴアテックスの特殊な素材の糸でまつり縫いをして弁尖を短縮し、この部位の正常な形状に模した人工血管の内側に大動脈弁輪を縫い付け(リインプランテーション法)、大動脈基部を再建し、弁尖同士の接合も良好になり逆流が制御されています。

図２．矢印の部分の弁尖を祭り縫いすることで、各弁尖の長さを短縮して調節すると同時に、ある程度の強度も増すことが出来ます。この方法で各弁尖同士の接合は良好になり、逆流は制御できました。

(Shimamoto T, Komiya T, Sakaguchi G,Kanno K. Modified free-edge suspension technique concomitant with aortic root reimplantation for treating annuloaortic ectasia with stretched cusps. Chirurgia. 2010 in press)

交連部解離による左冠尖と無冠尖との間から逆流

【術前】この大動脈弁閉鎖不全症は、通常3つの弁尖からなっている大動脈弁の、左冠尖と無冠尖との間から逆流がもれていました。弁尖は正常でしたが、交連部は脆弱であり、その部位が破綻したことによる逆流でした。

図３．弁尖同士の間(交連部)が破綻して、そこから逆流が生じていました。

【術後】reimplantation法による大動脈基部再建手術に加えて、乖離した交連部を人工血管に特殊な方法で縫い付けることで弁尖同士の接合が良好になりました。

図４．前述の祭り縫いに加えて、交連部をフェルト付きの糸をかけて寄せることで、この部位の逆流を制御しています。

(Shimamoto T, Komiya T, Sakaguchi G, Maruo T. Visualization of commissural detachment by three-dimensional echocardiography and successful treatment by aortic root and commissural repair. Eur J Cardiothorac Surg.　2010 in press)

大動脈弁逸脱による大動脈弁閉鎖不全

【術前】この症例も軽度の弁輪拡大を認めます。弁下組織祖縫縮した上で、この症例ではまつり縫いを弁尖の半分の長さだけかけるという独創的な手技で逆流を制御しています。
軽度の弁輪拡大【術前】
図５．この症例では、右冠尖の半分(点線矢印)だけ弁尖が伸び切っているという症例でした。やはりこの部分の接合が不良で逆流が生じていました。

図６．この半分の部分(実線矢印)だけ前述のまつり縫いをかけるという独創的な方法で、弁尖の接合を良好にしています。
(Shimamoto T, Komiya T, and Sakaguchi G. Half leaflet suspension with a thin Gore-Tex suture for aortic leaflet prolapse. Ann Thorac Surg. 2010 in press.)

四尖弁の大動脈弁

【術前】とても珍しい四尖弁の大動脈弁です。やや小さめの余剰な弁尖が落ち込んで逆流していました。

図７．通常よりやや小さい、余剰な弁尖(矢印)のある4尖弁の症例です。右冠尖と無冠尖との間に通常より小さい弁尖があり、これが他の弁尖と接合できず落ち込んでおり、そこからの逆流を認めました。

【術後】無冠尖にこの弁尖を縫い付けることで落ち込みは無くなり、逆流はほとんど消失しました。四尖弁の形成は非常に難しく、世界でも数例しか報告がありません。四尖弁の大動脈弁【術後】
図８．この余剰な弁尖を、隣の弁尖(無冠尖)に縫い付けることで落ち込みは無くなり、弁同士の接合が良好になって逆流を制御できました。
(Katayama H, Shimamoto T, Maruo T, Komiya T.Significance of effective height caliper for the repair of quadricuspid aortic valve. Eur J Cardiothorac Surg 2011 in press)

二尖弁の大動脈弁

二尖弁の症例です。左冠尖と無冠尖が癒合しており、この部位は非常に硬く、可動性が悪くなっていました。この硬くなっている部分を四角切除し、心膜（心臓を包んでいる膜）で作成したパッチをあてて形成しています。
【術前】左冠尖と右冠尖が癒合したタイプのニ尖弁の症例です。
二尖弁の大動脈弁【術前】
図９．癒合した部分は非常に硬く分厚くなっており、可動性が悪くなっていました。