産後ケア 利用者情報入力フォーム

産後ケアのご利用にあたり、利用者情報の入力をお願いいたします。
利用者様（母）は保険証情報の画像添付もお願いします。
＊は入力必須項目です。

マイナポータルでの資格確認方法

利用者様（母）

氏名
  • 姓
  • 名

氏名（カナ）
  • 姓
  • 名

旧姓(ある方のみ)

生年月日

年 月 日
住所
■郵便番号（例：1234567 "-"ハイフンなし半角入力）

わからない場合はこちら

■住所（郵便番号を入れると町名まで自動入力されます）

市町村・番地：
マンション・アパート名：
電話番号

電話番号： ※日中つながる電話番号（ハイフン不要）
当院受診歴

※受診歴あり（診察券あり）を選択した場合は、下記に患者No.（診察券番号）をご入力ください。
（数字８桁）
確認用画像送付
 保険者番号、記号、番号、被保険者氏名がわかるように撮影をお願いします。
例）マイナポータルの資格情報画面の場合
マイナポータルにログインし、健康保険証の「資格情報をPDFで保存」をクリックし、端末内に保存された「医療保険の資格情報」をスクリーンショットしてください。

次のいずれかの画像を添付してください。
● 資格確認書の写真
● マイナポータルの医療保険の資格情報がわかる画面のスクリーンショット
同意確認
限度額適用認定証について、
適用区分のオンライン資格確認に同意されますか？

同意することにより、窓口での支払い負担額が軽減されます。
しかし、保険者の登録状況によっては、同意された場合でも資格確認できず、
窓口での負担軽減ができないこともあります。

お子様

氏名
  • 姓
  • 名

氏名（カナ）
  • 姓
  • 名

生年月日

年 月 日
当院受診歴

※受診歴あり（診察券あり）を選択した場合は、下記に患者No.（診察券番号）をご入力ください。
（数字８桁）