１．今回の妊娠、出産、産後の経過について教えてください(必須)

利用する赤ちゃんは何人目のお子さんですか： 人目
出産週数： 週
出生体重： ｇ

２．今回の妊娠、出産の経過で異常はありましたか？

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３．これまでにかかったことがある病気、現在治療中の病気はありますか？

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４．当院の産後ケアをどこで知りましたか？

当院のスタッフ・掲示物・ホームページ・SNS市の広報や保健師など親族や友人・知人その他

５．入所中、どう過ごしたいですか？ (必須)

おっぱいについての困りごとを相談したい、マッサージを受けたい赤ちゃんとの関わりかた（授乳やお世話など）について教えてほしい人間関係や生活上の困りごとについて話を聴いてほしいゆっくり休みたいその他

６．ちょっと気になっていること、配慮してほしいことなどがありましたら、自由にご記入ください

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●産後ケア利用時の持ち物や駐車場利用についてホームページで確認していただけましたか？
確認した