産後ケア問診表（当院で出産された方）

産後ケアを頼ってくださり、ありがとうございます。
お母さんのこころと体が少しでも楽になるようにサポートしたいと思っています。
今の状況をお聞かせください。

氏名
  • 姓
  • 名

氏名（カナ）
  • 姓
  • 名

診察券番号 （数字８桁）
利用開始日 ※アイコンをクリックするとカレンダーが表示されます
利用予定日数  泊　日

１．当院の産後ケアをどこで知りましたか？

当院のスタッフ・掲示物・ホームページ・SNS市の広報や保健師など親族や友人・知人その他

２．入所中、どう過ごしたいですか？ (必須)

おっぱいについての困りごとを相談したい、マッサージを受けたい赤ちゃんとの関わりかた（授乳やお世話など）について教えてほしい人間関係や生活上の困りごとについて話を聴いてほしいゆっくり休みたいその他

３．ちょっと気になっていること、配慮してほしいことなどがありましたら、自由にご記入ください

0文字

●産後ケア利用時の持ち物や駐車場利用についてホームページで確認していただけましたか？
確認した