例年、特定医療費（指定難病）の更新申請時期（5月中旬～7月）は窓口が大変混雑します。
窓口での混雑を避けるため、オンラインによるお申し込みをご活用ください。
2024年4月より文書料金改定となり、臨床調査個人票1通5,500円となっております。

オンライン申し込みの場合は、郵送での受け取りとなります。
詳しくは下記の専用ページからご確認ください。

2025年度 指定難病更新書類（臨床調査個人票）オンライン申し込み

スマホの方はこちらのQRコードからご確認ください。

また、窓口申し込みや郵送申し込みも引き続き受け付けいたします。

ご郵送でのお申込み

次の書類等をご用意いただき、一式を現金書留にて文書係にご郵送ください。
※一部郵送ではお受けできない場合もございますのでご了承ください。

【必要となる書類等】

• 臨床調査個人票
• 文書証明申込書（PDF）文書証明申込書（WORD）記入例
• ヒアリングシート
• 特定医療費（指定難病）受給者証のコピー
• 現金（文書料金5,500円/1通と、レターパック料430円）※1通お申込みの場合、5,930円
  ※病院が作成する医療費管理票が必要な場合はその旨もご記入ください。

また、文書証明申込書やヒアリングシートが印刷できない方は、
臨床調査個人票に下記①～⑦を直接ご記入ください
　①基本情報欄
　②社会保障欄（様式により、ない場合があります）
　③生活状況欄（様式により、ない場合があります）
　余白等に次の事項をご記入ください
　④診察券番号
　⑤診療科
　⑥担当医
　⑦連絡先

【お受け取りについて】

臨床調査個人票の作成が完了しましたら、原則、患者本人宅へレターパックで郵送いたします。
※お申込みを受けてから、約1か月のお時間をいただきます。
※特別な事情で、患者本人宅へ郵送できない場合は下記も一緒に同封してください。

委任状と代理人の方の本人確認書類（運転免許証等の住所の記載のあるもの）

郵送先	〒710-8602　岡山県倉敷市美和1-1-1　倉敷中央病院　文書係宛

受付窓口でのお申込み

次の書類等をご用意いただき、1-15文書受付窓口にてお申込みください。

【必要となる書類等】

• 臨床調査個人票
• 診察券
  ※診察券をお持ちでない場合は、窓口で氏名・生年月日を確認します。
• 特定医療費（指定難病）受給者証

※窓口が大変混み合いますので、文書証明申込書とヒアリングシートを事前にご記入の上お持ちください。

文書証明申込書（PDF）文書証明申込書（WORD）記入例ヒアリングシート

受付窓口	1-15文書受付窓口
受付時間	月～金　8：30～16：45　（土、日、祝祭日を除く）

お受け取り

臨床調査個人票の作成が完了しましたら、原則、レターパックで郵送いたします。
郵送料430円をいただきますのでご了承ください。
※書類完成後は、患者本人宅への郵送となります
※患者本人宅へ郵送できない場合や代理人がお受け取りになる場合は、下記のご準備もお願いいたします。

委任状と代理人の方の本人確認書類（運転免許証等の住所の記載のあるもの）

※窓口での受け取りをご希望の場合は、お申し出ください。
※お申し込みを受けてから書類作成まで、約１か月のお時間をいただきます。

文書料金	臨床調査個人票　5,500円（1通につき） ※文書料金は前払いになります。

電話でのお問い合わせ

代表電話	086-422-0210
受付時間	月～金　8：30～16：45　（土、日、祝祭日を除く） 電話交換係へ文書係担当とお伝えください。