例年、8月～11月は小児慢性特定疾病医療の更新申請となります。
窓口での混雑を避けるため、できるだけ郵送によるお申込みにご理解とご協力をお願いします。
2024年4月より文書料金改定となり、意見書1通5500円となっております。

ご郵送でのお申込み

次の書類等をご用意いただき、一式を現金書留にて文書係にご郵送ください。
※一部郵送ではお受けできない場合もございますのでご了承ください。

【必要となる書類等】

• 文書証明申込書（PDF）記入例（PDF）
• 確認事項（PDF）
• 現金（文書料金5,500円/1通と、レターパック料370円）※1通お申込みの場合、5,870円
  2024年10月1日申し込み分よりレターパック料が430円になります。

※また、文書証明申込書や確認事項の用紙が印刷できない方は、メモ紙に下記①～⑪の項目についてご記入いただき、同封してください。

①診察券番号
②氏名
③診療科・担当医	（　　　　　　　　　）科（　　　　　　　　　）医師
④日中つながる連絡先	（　　　　　　-　　　　　　-　　　　　　） 自宅・携帯：父・母・その他（　　　）
⑤出生体重	（　　　　　　　　　）g
⑥出生週数	在胎（　　　　　　　　　）週（　　　　　　　　　）日
⑦出生時に住民登録をした所	（　　　　　　　　　）都道府県（　　　　　　　　　）市区町村
⑧現在の身長	（　　　　　　　　　）㎝ 測定日（　　　　　）年（　　　）月（　　　）日
⑨現在の体重	（　　　　　　　　　）㎏ 測定日（　　　　　）年（　　　）月（　　　）日
⑩就学・就労状況	就学前 小中学校（通常学級・通級・特別支援学級） 特別支援学校（小中学部・専攻科を含む高等部） 高等学校（専攻科を含む） 高等専門学校 専門学校/専修学校など 大学（短期大学を含む） 就労（就学中の就労も含む） 未就学かつ未就労 その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）
⑪手帳取得状況	●身体障害者手帳 　なし・あり（等級　1級・2級・3級・4級・5級・6級）
	●療育手帳 　なし・あり
	●精神障害者保健福祉手帳（障害者手帳） 　なし・あり（等級　1級・2級・3級）
郵送先	〒710-8602　岡山県倉敷市美和1-1-1　倉敷中央病院　文書係宛

受付窓口でのお申込み

次の書類等をご用意いただき、1-15文書受付窓口にてお申込みください。

【必要となる書類等】

• 上記郵送時の確認事項（①～⑪の項目について事前にご確認ください）
• 診察券
• 小児慢性特定疾病医療受給者証

※文書証明申込書と確認事項の用紙を事前にご記入の上お持ちください。

• 文書証明申込書（PDF）記入例（PDF）
• 確認事項（PDF）

印刷ができない方は、お申し込みの際に文書証明申込書と確認事項の用紙の記入をお願いします。

受付窓口	1-15文書受付窓口
受付時間	月～金　8：30～16：45　（土、日、祝祭日を除く）

お受け取り

小児慢性特定疾病医療意見書の作成が完了しましたら、原則、レターパックで郵送いたします。
郵送料370円をいただきますのでご了承ください。
2024年10月1日申し込み分よりレターパック料が430円になります。

※お申込みを受けてから、約1か月のお時間をいただきます。
※ご希望により窓口でのお渡しも可能です。お申し込み時にお申し出ください。
※代理の方（親権者含む）がお受け取りされる場合は、委任状、代理人の本人確認書類の提示をお願いします。

文書料金	小児慢性特定疾病医療意見書　5,500円（1通につき） ※文書料金は前払いになります。 ※ご郵送でのお申込みの場合は現金書留にてご郵送をお願いいたします。

電話でのお問い合わせ

代表電話	086-422-0210
受付時間	月～金　8：30～16：45　（土、日、祝祭日を除く） 電話交換係へ文書係担当とお伝えください。